당뇨병성 신장병증 예방과 치료

고농도 포도당으로 인해 신장에 과부화 걸려
여과능력 상실되고 최종적으로 신부전증 발병

신장은 조직 내에 수백만개의 혈관이 여과지 역할을 하여 우리 몸의 노폐물을 제거한다. 그러나 이러한 여과 역할에 문제가 생기면 노폐물을 제거할 수 없게 된다. 이러한 신부전증의 원인중의 하나가 당뇨병이다.

당뇨병이 어떻게 신장손상을 일으키나

음식물을 통해 섭취된 단백질을 소화할 때 노폐물이 생기게 되고 이들은 혈액에 쌓이게 된다. 여과지 역할을 하는 신장은 수백만개의 작은 모세혈관을 통해 혈액이 흐르는 동안 작은 분자의 노폐물 들은 소변을 통해 우리 몸에서 배설되지만 단백질이나 적혈구 등과 같이 분자량이 큰 물질들은 여과되지 않고 혈액 중에 머무르게 된다.

당뇨병은 이러한 신장조직에 손상을 줄 수 있다. 높은 농도의 포도당은 신장이 과잉의 혈액을 여과하게 만들고 이러한 현상이 오래 지속될 경우 여과지는 여과능을 잃게 된다. 즉 우리 몸에 필요한 단백질들이 소변을 통해 우리 몸에서 빠지게 되는 것이다. 소량의 단백질이 소변으로 배설되는 경우를 microalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 30-300 mg인 경우)라 하고 다량의 단백질이 빠지는 경우를 proteinuria 혹은 macroalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 300 mg이상인 경우)라 부른다.

신장에 이러한 과부하가 걸리게 되면 몇몇 모세혈관들이 노폐물을 여과하는 능력을 상실하게 되고 그 결과 나머지 모세혈관들에 더욱 과부하가 걸리게 되어 결국에는 많은 양의 노폐물들이 혈액에 쌓이게 된다. 최종적으로 신부전증이 일어나게 되는데 이를 말기신장질환(end-stage renal disease, ESRD)라 부른다. ESRD는 매우 심각한 질환으로 이 단계에 이르게 된 환자는 신장이식 수술을 하거나 기계의 도움으로 신장투석을 해야만 생명을 유지할 수 있다.

누가 신장질환에 걸리나

당뇨병을 앓고 있는 모든 사람이 신장질환에 걸리는 것은 아니다. 신장질환을 일으킬 수 있는 요소로는 유전적 요인, 혈당치 그리고 혈압 등이 있다.

혈당을 잘 조절할수록 신장질환에 걸릴 위험은 적다. 혈압 역시 잘 조절하여야 신장에 문제가 없다.

1형 당뇨를 앓고 있는 환자의 경우는 30% 이상이 언젠가는 신장질환에 걸리는 반면 2형 당뇨환자는 10% 정도가 신장질환에 걸린다. 말기신장질환에 걸릴 위험이 1형 당뇨환자의 경우 2형 당뇨환자에 비해 15배 높다. 당뇨를 오래 앓은 환자의 경우 신장질환에 걸릴 확률이 높지만 당뇨를 40년 이상 앓고 있는 사람에서 신장질환이 없다면 향후 신장질환에 걸릴 가능성은 없다고 해도 무방하다. 또한 남성의 경우가 여성에 비해 50% 이상 신장질환에 걸릴 위험이 높다. 종족간의 차이도 있다. 예를 들어 흑인이 백인보다 3-4배 이상 그리고 라틴계 아메리칸이 더 잘 신장질환에 걸리는 것으로 알려지고 있다. 당뇨병성 신장질환에 걸린 사람의 대부분은 당뇨병성 안질환 문제도 가지고 있다.

증상 뚜렷하지 않아 규칙적인 검사 필요
적극적 혈당 조절로 신장질환 예방 가능

증상과 진단

혈당이나 혈압 조절이 잘 안되는 사람의 경우 시간이 지나면서 신장내 모세혈관들의 여과능력이 떨어지게 되고 이를 극복하고자 신장이 더욱 일을 많이 하게 되는 결과 신장의 모든 기능이 나빠지게 되는 시점까지는 뚜렷한 증상을 나타내지 않는다.

또한 증상이 있더라도 비특이적인 경우가 많다. 초기 증상으로 부종이 올 수 있고 기타 불면증, 피로감, 식욕저하, 복통, 구토증, 허약함, 집중 저하 등이 있다.

따라서 규칙적으로 병원을 찾는 것이 무엇보다 중요하다.

혈당과 혈압은 정상인지, 단백뇨는 없는지 혹은 당뇨병성 망막증은 없는지 등을 규칙적으로 확인하는 것이 필요하다.

예방

혈당을 철저하게 조절하므로 신장질환의 발병을 예방할 수 있다.

1990년대 초 미국에서 실시한 대규모 임상시험(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)에 의하면 혈당을 적극적으로 조절할 경우 1형 당뇨환자에서 microalbuminuria의 위험을 1/3 낮출 수 있고 이미 소량의 단백뇨가 나타나는 환자의 경우 macroalbuminuria의 위험을 1/2가량 낮출 수 있음이 밝혀졌다.

신장질환의 치료

Microalbuminuria가 나타나는 초기에는 여러 방법을 통해 더 나빠지는 것을 차단할 수 있다.

그러나 macroalbuminuria가 나타난 경우에는 결국 말기신장질환을 피하기 어려우며 이때에는 말기신장질환이 발병을 지연시키는 것이 최선이다.
　
가장 중요한 치료법중의 하나는 적극적인 혈당 조절이다.

또 다른 중요한 방법은 적극적인 혈압의 조절이다.

혈압은 신장질환이 진행되는 속도에 대단한 영향을 미친다. 약간의 혈압 상승이 신장질환의 악화를 초래할 수 있다.

혈압을 낮출 수 있는 세가지 방법은 체중감소, 소금 섭취의 제한 그리고 술과 담배를 피하는 것이다.

이 같은 방법이 실패하였을 경우에는 혈압강하약을 사용할 수 있다.

당뇨환자가 모든 종류의 혈압강하약을 사용할 수는 없다. 왜냐하면 혈당을 올리거나 저혈당의 증상을 은폐시키는 혈압강하약이 있기 때문이다.

당뇨환자들에서 사용할 수 있는 혈압약으로는 칼슘채널 차단제, 알파 길항제 그리고 안지오텐신변환효소 저해제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor) 등이 있다.

ACE inhibitor 등이 가장 좋은 약으로 알려지고 있다. 최근 연구결과에 의하면 ACE저해제 중 captopril이나 enalapril은 혈압을 떨어뜨릴 뿐 아니라 신장질환의 진행도 지연시켜준다는 것이다.

사실 이 약들은 고혈압을 동반하고 있지 않은 당뇨환자에서도 신장질환의 발병에 도움을 줄 수 있음이 알려지고 있다.

또 다른 방법으로 저단백 식이요법이다. 단백질은 신장이 많은 일을 하도록 부하를 줄 수 있다.

저단백 식이는 소변을 통한 단백질의 소실을 줄일 수 있고 혈중 단백질을 올릴 수 있다.

다만 저단백 식이를 시작하기 전에 의사와 상의하여 시작하는 것이 좋다.

일단 신부전증이 발병되면 앞서 언급한 모든 방법이 소용이 없게 되고 환자는 신장투석이나 신장이식 중 한가지 치료방법을 선택하여야만 한다.

치료방법을 선택할 때에는 내분비전문의, 당뇨교육자, 비뇨기과전문의, 신장이식 외과의사, 심리학자의 도움을 받아 결정하는 것이 좋다.

신장이식

신장이식이 성공적으로 시술 되었을 경우에 환자는 더 이상 신장투석을 할 필요가 없고 환자의 삶의 질은 획기적으로 나아진다.

신장이식은 대규모 수술이며 수술 후 거부반응을 방지하기 위해 평생 면역억제제(cyclosporin 같은)를 복용해야 하는 불편함이 따른다.

하지만 통계에 의하면 신장이식을 받은 사람의 수술 후 5년 생존율을 따져볼 때 신장투석을 받은 사람보다 높다는 사실이다.