한국베링거인겔하임 - 둘코락스

美 AGA서 추천한 변비치료제

변비는 우리나라 18세 이상 성인남녀의 25.1%가 경험했다고 대답할 만큼 일반적인 증상이다. 변비 치료는 일차적으로는 생활 습관과 식습관의 개선으로 치료하는 것이 좋으나 이를 통해서도 개선이 없을 경우 적절한 약물 치료를 하는 것이 필수적이다. 미국 소화기 학회(AGA)에서 만성 변비에 대한 치료 가이드 라인을 제시하였다.
미국 소화기 학회가 제시한 변비 치료지침에서 보면 변비를 대장통과시간이 정상인 변비, 서행성 변비, 직장배변기구가 비정상인 변비(골반저 근 실조증), 골반저 근 실조증과 서행성 변비의 복합 상태의 4가지로 분류하여 그 치료지침을 제시하였는데 정상형 변비의 경우 1차로 섬유소나 마그네슘 제제를 사용 후 개선이 없을 시 둘코락스를 추가로 투여한다. 또한 서행성 변비의 경우 1차에서 둘코락스나 섬유소, 마그네슘 제제 중 택하여 사용하여 보고 개선이 없을 시 다음 차례로 락툴로오스나 PEG 투여를 권하고 있다.

변비 환자를 치료하는 경우에는 먼저 그 환자의 병력과 복용하고 있는 약에 대한 조사를 비롯해서 다른 어떤 질병을 가지고 있는지를 파악해야 한다. 또한 변비가 어느 정도가 심한지 배변의 빈도와 변의 무르기 등도 상세히 알아보아야 한다.

그리고 환자 스스로가 변비약을 복용하고 있다면 어떤 종류의 변비약을 얼마나 자주, 어떤 용량으로 복용하는지, 관장약이나 좌약을 사용하는지 등을 물어 보아야 한다. 변비는 갑상선 기능 저하증처럼 치료가 비교적 쉬운 질병의 증상일 수도 있지만 대장암과 같은 무서운 증상으로 나타날 수도 있다. 이처럼 특정한 질병에서 비롯된 변비나 특정한 약물로 인한 변비는 아래 가이드라인에서 제외된다.

변비의 정의 (Definitions)

정상 배변 횟수는 주 3회이다. 주 2회 이하 배변은 로마 기준 중의 하나에 포함되어 있다. 배변 횟수 뿐만 아니라 잔변감, 과도한 힘주기, 딱딱한 변 등은 변비의 하나의 기준이 된다.

변비의 기준 (로마 기준 II)

지난 12개월간 최소 12주 동안 다음 증상 중 2가지 이상이 있을 때
1 일주일에 3회 미만의 배변횟수
2 다음의 경우가 4회 중 1회 이상
배변 시 과도하게 힘을 주어야 하는 경우
딱딱한 변
잔변감
배변시 항문이 막혀있는 느낌

임상적 분류 (Clinical Subgroups)

미국 소화기 학회(AGA)에서는 변비에 대한 치료 가이드라인을 제시하고 있다. 이들이 제시한 변비 치료지침을 살펴보면 만성 변비를 크게 네 가지로 분류하고 있다.

①대장통과시간검사(CTT), ②항문직장내압검사(ARM), ③풍선배출검사(BET), ④배변 조형술(BD)의 네 가지 시험을 통해 대장의 운동이 얼마나 약해져 있는지 유무와 직장 배변 기구가 어느 정도 정상적으로 작동하는 지 등을 판단하여

① 대장 통과 시간이 정상이 변비
② 대장 통과 시간이 지연된 서행성 변비 (Slow Transit Constipation)
③ 직장 배변 기구가 비정상인 골반저근 실조증
④ 서행성 변비와 골반저근 실조증의 복합 상태

위의 4가지로 분류하여 그 치료지침을 제시하고 있다.

각각의 경우에 따라 단계적인 치료를 함으로써 보다 효과적인 변비치료를 할 수 있다.

변비의 임상적 분류

대장 통과 시간이 정상인 변비

- 1차로 섬유소, 마그네슘 제제 추천. 개선 없을 시 둘코락스 추천

대장 통과 시간이 정상인 변비는 원인을 알 수 없는 변비의 대표적인 예이다. 따라서 다른 모든 변비에도 1차적으로 적용할 수 있는 여러 가지 대증 요법을 시행할 수 있다.

이 경우 미국 소화기 학회에서는 우선 섬유질의 섭취를 점차 증가시킬 것을 권장하였다. 섬유질이 많이 함유된 음식의 비중을 늘리는 것이나 아니면 섬유질 보충 식품을 섭취하는 것이나 상관은 없다.

섬유소 섭취가 증가해도 변비가 개선되지 않는다면 마그네슘 제제를 추가하여 복용할 수도 있다. 이러한 식생활 개선으로 변비가 개선된다면 현재 치료법을 유지할 수 있다.

하지만 섬유소 섭취의 증가나 마그네슘 제제로 변비가 개선되지 않는다면 접촉성 하제인 둘코락스를 복용해야 한다. 둘코락스로 변비가 개선된다면 지속적으로 둘코락스를 사용할 수 있지만 효과가 충분하지 않은 경우에 한해서 Lactulose 또는 PEG(Polyethyleneglycol) 제제를 추가로 사용할 수 있다.

또한 이러한 변비의 경우는 복통 등 과민성 대장 증후군을 의심해 볼 수 있다.

대장통과시간이 정상인 변비

서행성 변비
- 노인 등에서 많이 발생, 1차로 둘코락스, 섬유소, 마그네슘 제제 추천

대장운동이 약해져서 대장통과시간이 지연된 노인이나 입원환자에서 흔히 나타나는 서행성 변비의 경우에도 1차적으로는 대장 통과 시간이 정상인 변비의 치료법을 응용할 수 있다.

1차로 둘코락스와 섬유소, 마그네슘 제제 중 하나를 사용할 것을 권하고 있다. 이에도 개선이 없을 시 Lactulose 또는 PEG(Polyethyleneglycol) 제제를 투여할 수 있다. 이것으로도 변비가 개선되지 않는다면 치료를 병행하면서 대장통과시간 검사를 다시 실시하여 추가적인 처치를 검토한다.

서행성 변비

골반저 근 실조증
- 섬유소, 관장, 좌약 사용 추천, 바이오 피드백 요법 사용

골반저 근 실조증이란 직장의 배변 기구에 장애가 생겨 변비 직장에 차있지만 변을 볼 수 있는 상태이다. 이러한 직장 배변 기구 이상의 경우에는 우선 섬유소의 섭취를 늘리고 좌약이나 관장약을 사용해 보도록 한다. 이러한 처치로 변비가 개선되지 않는다면 섬유소의 섭취와 함께 바이오 피드백 요법(biofeedback)을 실시할 수 있다. (미국에는 바이오 피드백 치료사가 있어 개별적인 훈련을 실시한다.) 어린이의 경우 바이오 피드백 훈련의 효과는 다소 실망스럽지만, 성인의 경우에는 집중적인 프로그램으로 변비 치료에 상당한 기여를 할 수 있는 것으로 알려져 있다.

골반저 근 실조증을 동반한 서행성 변비
- 바이오피드백 요법 + 둘코락스, 섬유소, 마그네슘 제제 중 선택 사용

직장 배변 기구 이상이 생긴 골반저 근 실조증도 발견되면서 대장 통과 시간도 지연되어 서행성 변비도 함께 나타나는 경우 1차적으로는 바이오 피드백 훈련함께 섬유소 제제, 둘코락스, 마그네슘 제제 중 하나의 복용이 권장된다.

이러한 1차적인 방법으로 개선되는 경우에는 대장통과 시간의 지연 유무에 따라 서행성 변비 치료에 따르거나, 임상적인 섬유질 섭취를 따른다. 대장통과시간이 정상인 경우에는 섬유소 섭취를 늘리는 식이 요법이 효과적이지만 대장운동이 떨어져 대장통과시간이 길어진 경우라면 서행성 변비의 치료법에 따라 치료를 계속할 수 있다.

그러나 개선이 없을 경우는 풍선배출검사(BET)를 다시 시행하여 직장 배변 기구의 정상 유무를 더 자세히 파악하여 정상인 경우는 서행성 변비 치료법에 따른다.

비정상인 경우는 배설중의 항문 상태 등을 자세히 관찰하여 정상이면 바이오 피드백 요법 을 재평가 하면서 Lactulose 또는 PEG(Polyethyleneglycol) 제제를 추가할 수 있고 직장 의 해부학적 결함에 대해 판단해 볼 수 있다.

Reference
1. Omnibus Study for constipation ; 1,648 men and women aged 18+ in Korea - nationally representative by GfK
2. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF, AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000;119:1766-1778.
3. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF, American Gastroenterological Association Medical Statement: Guidelines on Constipation. Gastroenterology 2000;119:1766-1778