공부합시다 <18>

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이OO(61/F) 환자는 5월8일 오른쪽 둔부에 생긴 혈종(hematoma)이 지속되어 본원 응급실 통해 입원하였다.

내원 3일전 개인병원에서 감기로 diclofenac 둔부 근육 주사를 맞은 후 주사부위 주위로 멍이 생겨 이후 발까지 퍼졌다고 한다. 약물에 의한 혈액학적 이상반응 의심되어 이상반응모니터링팀에 보고된 사례이다.

알러지 history 없고, 과거 병력상 1998년 울혈성심부전(CHF : congestive heart failure), 심방세동(A-fib : atrial fibrillation), 승모판 협착증(Mitral stenosis,MS), 승모판막역류(MR : Mitral valve regurgitation) 진단받고 1999년 승모판치환술(MVR : mitral valve replacement) 시행 후 warfarin 복용을 시작하였다.

입원 4달전 내분비 내과에서 tibolone 처방받아 복용 시작하였고 2달전 INR 4.03으로 높아 warfarin을 매일 복용하는 것에서 일주일에 1회 skip하는 것으로 복용방법 변경을 지시하였다. 입원전 약 10일 정도 녹용 포함한 한약 복용하였다고 한다.

이상반응 경과를 살펴보면 입원 후 warfarin을 포함한 모든 약의 투약 중단 후 멍 부위 줄어들기 시작하여(5/11) warfarin 1mg복용 시작하였으며(5/13) 증세 호전 보여 퇴원하였다(5/18). PT/INR 수치는 외래 내원 당시(3/2) 37/4.03으로 높았고, 입원 시점(5/8)에는 75.7/8.35까지 증가한 상태였다. 이후 23.6/2.2(5/11)로 정상화되었다.

이상반응이 발생된 시점을 전후로 처방된 약물은 다음과 같다.

warfarin 2.5mg#1 (입원 전까지 복용함, 5/13~) :의사지시 7회/주 복용 6회/주 복용으로 변경, 환자는 7회/주로 지속 복용함 amiloride 100mg#1 (입원전까지 복용함, 5/11~) tibolone 2.5mg#1 (입원전까지 복용함, 5/11~) cilostazol 200mg#2 (입원 전까지 복용함)

이 환자의 이상반응 발현시점과 경과, 문헌 정보 검토, 환자 면담 결과를 종합해 볼 때 다음의 원인들을 생각해 볼 수 있었다.

환자 면담 결과 warfarin 복용법 변경에 대한 의사지시를 환자가 제대로 이해를 하지 못하여 의사지시에 비해 warfarin의 용량을 과다하게 복용한 것이 가장 개연성이 큰 원인으로 판정되었다.

여기에NSAIDs에 의한 혈소판 응집억제로 INR 상승이 심화되었을 가능성이 크다. 문헌상 NSAIDs 중단시 4일 이후 platelet aggregation curves 정상화된 경우가 보고되어 있었다.

사용 약제 중 tibolone에 의한 fibrinolysis parameters 증가 가능성에 대한 문헌 보고가 있으며, 녹용은 한약제 중 정혈작용을 하는 약제로 알려져 있어 교통사고 환자들에게 혈전 생성 예방목적으로 사용하기도 한다고 하여 그 영향을 고려해 볼 수 있었다.

이상반응모니터링팀에서는 이 환자의 혈액학적 이상반응에 대한 원인약물의 가능성이 높은 것은 warfarin과 diclofenac이라고 평가하였다.

원인약물에 대한 개연성의 정도는 복약을 지시한대로 하지 않고 과다 복용한 것이 원인이므로 약물 자체의 부작용이라고 하기는 어려우나 probable(75%)로 평가하였고 이상반응의 증상 정도는 중등증(보건복지부 분류)이었다.

이 사례의 경우 환자의 복약상담을 통해 복용방법 변경 지시에 잘 따르도록 유도할 수 있었다면 사전에 예방할 수 있었으리라 짐작할 수 있다.

또한 warfarin이 다른 약물이나 음식과의 상호작용이 중요한 약물이라는 것을 숙지하고 있어 그 사실을 알리고 상담했다면 좀 더 신중한 투약이 이루어지지 않았을까 하는 안타까운 마음이 든다.

적절하고 효율적인 복약 지도로 환자의 복약이행도를 높이고 복용약제와 질환에 대한 이해를 돕는 것이 약물에 의한 이상반응을 예방하는데 중요함을 다시 깨닫게 한다.