공부합시다 <12>

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영동세브란스병원 약제팀 김혜경 약사

aspirin에 의한 중독성 표피괴사증 및 다형성 홍반으로 평가된 피부 이상반응 사례


다음은 aspirin에 의한 중독성 표피괴사증(TEN : toxic epidermic necrosis)과 다형성 홍반(EM : erythema multiforme)으로 평가된 피부 이상반응에 대한 사례보고이다.

환자는 80세 여자환자로 3월 21일 S자 결장암 (sigmoid colon cancer)으로 내원하여 3월 24일 결장암에 대한 수술을 받고 고혈압, 관상동맥폐색증, 천식, 폐부종, 심장비대, 승모판역류로 입원치료를 받던 중 피부 발진이 발생하였고, 약물에 의한 피부 이상반응 의심되어 이상반응모니터링팀에 보고되었던 분이다.

알러지history가 없고, 과거 병력상 4년 전부터 고혈압이 있었으며 폐결핵을 앓은 적이 있고, 약 2달전에 관상동맥폐색증(CAOD : coronary artery obstructive disease)으로 경피적 관상동맥 혈관성형술(PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty)과 stent 삽입술을 시행 받았다.

이 환자의 피부이상반응 경과를 살펴보면 다음과 같다.

간호기록에 의하면, 5월 9일에 이 환자는 중환자실에서 치료 중이었고, 이 환자의 엉덩이 부분에 약간의 붉은 양상이 관찰되었으며 다른 부위는 피부 상태가 양호하였다.

5월 10일 이 환자가 일반병동으로 전원되었을 때, 간호사가 기저기 발진 상태를 발견하여 의사에게 알렸다. 5월 11일에 환자 몸통에 피부병변이 처음 관찰되었으며, 주치의는 피부과에 협진 의뢰를 하였다. 피부과 의사가 환자 증상 관찰 시 몸통에 다양한 크기의 홍반성 구진이 있었고, 환자는 가려움증을 호소하였다.

피부과에서는 필요하지 않은 약을 중단하도록 요청하였고, 항히스타민제와 스테로이드 연고를 처방하였다. 5월 13일 환자의 피부 병변이 더 악화되었고, 피부과에서는 약물에 의한 발진 가능성을 의심하여 환자가 복용하던 약 중 propafenone, cimetidine을 중단하고, 스테로이드 주사(dexamethasone)와 methylpredni-solone을 추가로 처방하였다.

5월 16일 환자가 복용하던 약물 중 spironolactone을 제외한 aspirin, nicorandil, digoxin, methylprednisolone이 추가로 중단되었다. 5월 18일 환자의 몸통쪽으로 피부 색깔이 더 진해지며, 박리 현상이 진행되는 양상을 보였다. 5월 19일 이 환자는 피부과로 전원되어 중독성 표피괴사증과 다형성 홍반으로 진단받았고, 이에 대한 집중치료(항히스타민제와 스테로이드 주사와 경구약 투여)를 받았다. 5월 26일 환자는 왼팔 피부가 벗겨져 쓰라림과 전신통증을 호소하여 진통제를 투여받았으나, 이후 피부 증상은 더 심해지지 않고 호전 양상을 보였다.

이상반응이 발생된 시점을 전후로 처방된 약물은 다음과 같다. (입원일 3/21)

aspirin (상품명 : astrix) 100mg #1 (입원 전까지 복용함) aspirin (상품명 : BASA) 100mg #1 (4/30 ~ 5/16) digoxin 0.5mg #1 (4/30 ~ 5/16) nicorandil 10mg #2 (4/30 ~ 5/16) propafenone 300mg #2 (4/30 ~ 5/13) cimetidine 600mg #3 (5/5 ~ 5/13) ursodexoycholic acid 3T #3 (4/30 ~ 5/3) ambroxol 90mg #3 (4/30 ~ 5/4) tiropamide 300mg #3 (4/26 ~ 5/1) spironolactone 25mg #1 (4/30 ~ 중단없이 계속 투여함) furosemide 60mg #3 (4/30 ~ 5/3, 5/22 ~ 계속 투여함) ramipril 5mg#2 (4/27 ~ 5/16, 5/24 ~ 계속 투여함)

이 환자의 피부 이상반응 발현시점과 경과를 살펴볼 때, 투여된 약물 중 5월 16일 중단된 aspirin, digoxin, nicorandil이 원인 약물일 가능성이 있다. 문헌검색상 nicorandil에 의해서는 피부발진이 종종 발생할 수는 있으나, 중독성 표피괴사증이나 다형성 홍반, Stevens-
Johnson syndrome에 대한 보고 자료는 없었다. Digoxin의 경우 반점상구진, 발진, 두드러기가 발생할 수 있으며, 이차문헌(drugdex)상 드물게 Stevens-Johnson syndrome이나 홍반성 발진 등이 나타날 수 있다는 보고가 있었다. Aspirin에 의해서는 드물게 리엘증후군(중독성 표피증후군), Stevens-Johnson syndrome, 박탈성피부염 등이 발생할 수 있다고 약품 설명서에 보고되고 있었다.

이상반응모니터링팀에서는 피부 이상반응의 경과와 약물이 투여된 시기와 문헌검색을 종합해 볼때 이 환자의 피부 이상반응에 대한 원인약물로 가장 가능성이 높은 것은 aspirin이라고 평가하였다. 원인약물에 대한 개연성의 정도는 probable (75%)이었고, 이상반응의 증상 정도는 중등증(보건복지부 분류)으로 평가되었다. 환자의 의무기록에 Aspirin에 의한 ADR을 기록하여 재발현 되지 않도록 조치를 취하였다.

여러 가지 약물을 한꺼번에 복용하는 환자에서 이상반응이 발생하였을 때, 약물의 개연성을 평가하기는 매우 어렵다. 환자의 이상반응 정도가 심각할 경우엔 함께 투여하고 있는 약물을 동시에 중단하는 경우가 많고, 재투여를 해보는 경우는 드물기 때문이다.

약물에 의한 이상반응 평가 시 다음과 같은 점을 살펴보는 것이 중요하다.

1. 알러지가 있는가? 2. 이상반응에 대한 문헌검색상의 보고가 있고, 발생빈도가 높은가? 3. 의심되는 약물이 투여된 후 이상반응이 발생하였는가? 4. 의심되는 약물을 중단하였을 때 이상반응이 호전되었는가? 5. 의심되는 약물을 재투여하였을 때 이상반응이 다시 나타났는가? 6. 약물 외에 다른 원인이 있는가? 7. 혈 중 약물 농도가 독성을 나타낼 정도인가? 8. 의심되는 약물의 용량 증량이나 감량에 따른 이상반응의 반응 정도가 달라지는가? 9. 과거에 의심되는 약물 투여로 비슷한 이상반응이 발생된 적이 있는가? 10. 이상반응에 대한 객관적인 검사상의 결과가 있는가?