청구S/W 인증제 도입 의의와 전망

정보화시대 약사직능의 필수!

▲ 심사평가원 정보통신실장 최유천

전산청구 확산과 S/W의 품질향상 프로그램 실시

1990년대 중반 이후 급격한 정보통신기술(IT)의 변화·발전과정에서 대형병원을 중심으로 의료기관의 의료정보시스템(HIS) 도입이 급속히 확산되었으며, 이러한 정보화 물결에 힘입어 건강보험 진료비 청구분야에도 전자문서교환(EDI)과 매체청구방식(디스켓, CD 등)을 채택하는 의료기관(약국)이 크게 증가하여 2004년 6월말 기준으로 전체 요양기관의 91.8%, 청구건수의 97.5%가 정보통신기술을 활용하고 있다.

다만, 자체의 기술·인력을 활용할 수 있는 병원급을 제외한 의원급 의료기관과 약국은 전산청구S/W의 기능설정·Up-date 등을 외부 공급업체에 전적으로 의존하고 있어 청구 S/W의 품질이 청구업무 효율화에 핵심요소로 작용하고 있다.

한편, 의료부문의 정보화 발전으로 관련 정보업체가 우후죽순격으로 출범하여 규모의 경제범위를 벗어남에 따라 일부 영세업체에서는 청구S/W의 적정 유지관리 소홀로 청구오류가 발생, 요양기관이 피해를 입는 경우도 발생하였다.

이러한 전산청구의 역기능을 해소하여 요양기관의 청구편의 제공을 위해 심사평가원에서는 상용화된 청구S/W의 기능과 처리데이터의 적정여부를 사전에 검증할 수 있는 프로그램인 '청구S/W검사제'를 2002년부터 실시하고 있다.

청구S/W검사제의 운영현황

2002년 4월부터 검사신청한 의원, 치과의원, 한의원, 약국 및 보건기관이 사용하는 EDI청구S/W에 한하여 기능 설정의 적정성 여부에 대한 검사업무를 진행하고 있으며, EDI 송·수신과정 및 청구명세서의 일반사항 중 청구오류 가능성이 높은 항목에 대하여 현행 청구환경에 적합한 지의 여부를 공급업체로부터 해당 청구S/W를 제출받아 전문인력이 검사를 실시하고 있다.

청구S/W의 적정성 여부는 학계전문가, 의·약단체 정보통신이사 등으로 구성된 '청구S/W검사심의위원회'의 심의를 거쳐 심사평가원장이 결정하고 있으며, 2004년 7월 현재 의과용 15본, 치과용 3본, 한방용 2본, 보건기관용 3본, 약국용 15본 등 총 38본을 적정 청구S/W로 결정하여 월간 '심평'誌 및 인터넷홈페이지()에 공개하였다.

청구S/W인증제 도입의 의의

2005년 6월부터 전면 시행되는 '청구S/W인증제'는 EDI 및 전산매체(디스켓, CD 등) 청구용S/W를 사용하는 모든 의원급, 약국, 보건기관에 대해 심사평가원에서 인증한 적정 S/W를 사용토록 함으로써 현행의 공급업체 대상의 검사제 실시효과의 확산을 통해 요양기관에 대한 청구편의 제공을 위해 도입된 제도로서 올바른 청구질서 확립에 크게 기여할 수 있는 전기를 마련한 것이다.

한편, 공급업체는 자체 개발한 청구S/W를 요양기관에 보급하기 전에 전문기관으로부터 적정여부에 대한 검증을 받을 수 있어 청구S/W의 보급·사후관리에 보다 비용효과적인 혜택을 볼 수 있게 되었다.

이와같이 청구S/W인증제는 정보통신기술을 효과적으로 활용할 수 있도록 하는 나침반 역할을 함으로써 요양기관, 공급업체, 심사기관 모두에게 편익을 제공하는 효용성이 매우 큰 제도로 자리매김할 수 있을 것이다.

검사된 청구S/W 사용에 따라 요양기관의 청구행태가 크게 개선되는 효과로 작용

그동안 품질검사를 받은 청구S/W를 사용하는 요양기관의 청구실적을 분석해 본 결과, 청구명세서의 반송건수 발생률이 검사전 2.35%에서 검사후에는 1.67%로 29% 줄어 들었고, 심사불능건수 발생률 또한 검사전 0.05%에서 검사후 0.03%로 40%가 감소하여 요양기관의 재(보완)청구업무량은 물론 이에 상응한 심사·지급기간도 단축되어 청구의 정확성이 제고된 것으로 나타났다.

요양기관으로서는 청구S/W의 소비자로서 품질이 보장된 S/W를 사용할 수 있는 소비자권리가 보장된 것이다.

향후 전망

앞으로 청구S/W인증제가 본격 시행될 경우 요양기관은 최상의 기술과 사후 서비스능력을 갖춘 공급업체가 개발·보급한 고품질의 청구S/W를 안정적으로 사용할 수 있으며, 공급업체 또한 규모의 경제원리가 작용하는 환경 아래서 영업력을 확보할 수 있을 것이다.

청구S/W 등록·검사제 시행 초기인 2002년 4월에는 청구S/W공급업체가 외형상 300여개 이상이었으나, 급변하는 IT환경과 치열한 기술·서비스경쟁으로 2004년 6월 현재는 약 200여 개소로 감소된 것으로 파악되었으며, 향후 보다 높은 기술과 서비스가 요구되는 인증제가 시행될 경우는 의료정보 관련 시장이 재편될 것으로 보인다.

한편, 심평원에서는 전산청구 환경 아래서 진료비 청구·심사평가업무를 효과적으로 수행하기 위해 수가·약가, 청구방법·서식 등 청구·심사관련 각종 변경내용을 검사받은 공급업체에 대해 즉시성과 정확성을 갖춘 정보제공 체계를 마련하고 검사업체간 청구S/W의 호환기반을 조성하여 결과적으로 요양기관의 진료비 청구에 대한 편의제공 확대에 최선을 다할 것이다.

아무쪼록 전자청구 확대가 보건의료부문의 정보화 발전에 기여하였듯이 청구S/W인증제가 전산청구제의 순기능을 조장하고, 향후 전자의무기록·원격진료·e-Hospital 등 보건의료산업 발전에 도움이 될 수 있도록 요양기관과 공급업체의 많은 참여·협조를 간절히 바라는 바이다.