약국의 바람직한 천식치료를 위한 연구(덴마크 경우) 〈下〉

남수자

<약학정보화재단 수석부이사장>

■ TOM 프로그램 기본 원칙

환자·전문가 커뮤니케이션 트기

약물요법 수준 개선 천식치료 효과 탁월

△조정(간섭)

TOM 프로그램의 기본원칙은 환자의 견해와 전문가의 견해를 다 같이 존중하는 것이다.

이 TOM 프로그램은 환자, 약사, 의사의 협조를 필요로 하는 것이다. 7개의 단계로 실험을 하는데 각 단계마다 의사와 약사의 전문가적인 판정에 의해 특별한 활동이 필요하다.

TOM 프로그램에 참가하는 환자는 한달에 한번씩 약사를 방문하게 한다. 각 방문동안 약사는 환자의 흡입기술, 흡기의 최고치, 천식증상들을 기록한다.

매일흡기의 최고치 흐름 측정, 그동안의 경험된 증상 등을 기록하는 것이다.

환자들은 약사들과 같이 그들의 질병경험을 의논하고 가능한 해결방안을 함께 토론한다.

대조그룹에서 약사들은 덴마크전문가 기준에 의해 서비스를 제공한다.

이 서비스는 처방된 약품을 조제해주고 복약지도를 하며 환자의 질문에 대답해 주는 것이다. 대조그룹의 환자들에게는 pharmaceutical care를 제공하지 않는다.

　

△약사의 TOM 업무전개

TOM의 약사경쟁을 전개하기위한 오랜 기간의 정책은 논리적이고 현실적인 논리와 함께 개인적인 경험과 기술의 견지에서 동기와 유지 가능한 전문가적인 견해를 만드는 것이다.

약사들은 TOM manual(진행표와 기록형태를 포함), 천식관리의 책자, 천식병태생리학, 치료와 관리 등의 자습서를 받는다.

약사는 이 프로그램이 시작되기 전에 2주간의 훈련을 받는다. 조정약사들은 천식의 병태생리와 치료, TOM 프로세스, TOM실시의 기관 그리고 일차 진료기관에서의 동업자와의 협조를 배운다.

그들은 또 case study로 가상환자관리에 참가하고 대조약사들은 프로젝트의 서술을 듣지만 훈련에는 참가하지 않는다. TOM 약사들은 TOM process의 사용을 연습하게 요구받는다.

프로젝트동안 TOM 약사들은 그룹으로 3개월에 한번 만나야하고 그들의 천식치료를 의논한다.

　

△측정

평가를 위한 통계는 6개월과 12개월에 수집된다.

이때 환자는 TOM에서 분리되는 평가동안 약국에서 평가질문서를 답한다. 양쪽그룹의 약사들은 평가를 위한 통계를 수집하는 교육을 받는다.

　

△결과측정방법

천식증상 상황은 유효한 3개 조항의 증상기록을 사용하여 매번 측정한다. 그것은 증상이 일어나는 회수, 호흡의 짧음 등으로 구성되어있다.

증상상황은 가벼울 때, 증간일 때, 그리고 심각할 때의 3종류로 이루어진다.

환자들은 증상의 정도를 정하는 것을 교육받는다.

환자들은 아픈 날수를 기록하는 달력을 사용하게 하는데 어느 달 어느 날에 천식의 심한증상이 나타났는가, 하는 것이고 천식관련 보건의료자원의 사용, 즉 계획된 또는 계획되지 않은 의사방문, 전화접촉, 응급실방문·입원 등 이다. 이러한 달력은 평가 때 검토된다.

보건관련 삶의 질 측정도구는 6개로 나뉘어 지는데 육체적 활동, 정서적 작용, 에너지 고통 수면 그리고 사회적 격리로 나뉘어 진다. 환자는 각각의 질문에 예, 아니오로 답한다.

응답은 0에서 100으로 나누어 분석 되고 낮은 응답은 높은 삶의 질을 표시한다.

보건의료서비스에 대한 만족은 덴마크 college of pharmacy practice 와 Florida 대학이 개발한 28 개 항목의 질문으로 측정된다.

질문들은 2개의 질문으로 나뉘어 지는데 보건의료와 약국에 대한 만족도이다.

　

△중간결과와 진행 측정방법

PEFR은 각각의 평가 날에 3개의 측정 중 가장 좋은 것으로 기록되었다.

왜냐하면 환자들은 항상 오후에 약국을 방문하기 때문에 측정은 항상 하루의 가장 높은 FLOW를 나타낸다.

　

△통계적 분석

45세 이상의 환자 중 몇 사람들의 천식은 만성, 장애성, 폐병으로 인해 복잡한 양상을 나타내고 있었다. 그래서 45세 이상 환자와 45세 미만 환자의 성과에 대해 기초 비교분석을 하였다.

모든 환자의 성과변수상의 변화는 예비기한에서부터 12개월 단계에 이르기까지 전부 계산되었다. 그리고 나서 자원 사용 데이터 (예: 의사방문)를 제외한 TOM 그룹과 대조표준그룹간의 그룹 평균 값을 통계학적으로 비교하였다.

다음의 성과측정치에서 좋은 효과가 나타났다. (천식 증상상태, 이환일수, 보건관련 및 천식관련 삶의 질)

보건의료 및 약국에 대한 만족도는 프로젝트기간에 따라 편차를 보였으나 최종평가 시점에서 두 그룹간의 격차는 별로 없었다. 통계적으로 유의차에 이르지는 못하였으나 서비스사용상의 차이점들은 임상적으로는 의미있는 것이었으며 고무적인 것으로 나타났다.

천식과 약품지식, 흡입상 과실, 약품사용 및 약물 요법상의 문제점들에 있어서는 좋은 효과를 보였다. PEFR 관련 유의차는 없었다.

　

△최종성과

조사연도 중 두 그룹 모두 천식증상상태는 개선되었다

TOM 환자들의 평균 천식증상상태는 예비기간에서 12개월 동안에 0.47(23%)로 개선되었다. 두 그룹간의 12개월간 격차는 통계적으로 유의할만한 수치였다. 대조 표준집단환자들의 개선도는 TOM그룹이 793일, 대조표준그룹은 1,249일이었다.

TOM 환자들의 이환일수는 대조표준그룹 환자들의 60%였으며 그 차이는 연구 개시 시점부터 나타나고 있었다.

TOM 환자의 대조표준환자 대비 환자 당 월간 이환일 비율(PPPM)은 12개월 기간중 매월 약 5%씩 감소했다.(PPPM TOM/PPPM 대조표준)연구조사의 마지막 4개월간 TOM 환자의 이환일수는 대조표준그룹 환자 대비 25%로 보고 되었다.

TOM 환자들의 점수는 12개월 기간 중 에너지, 수면 그리고 사회적 격리면에서 모두 대조표준그룹 환자들보다 상당히 개선되었다.

두 그룹 모두 조사가 끝난 후 천식관련 삶의 질은 개선되었으나 TOM 환자의 개선도는 12개월간 대조표준 집단보다 상당히 높았다. 대조표준그룹 환자의 개선도는 TOM 환자의 47%였다. 보건의료서비스 만족도는 첫 6개월간 TOM 그룹에서 4%정도 높아졌다.

△결론

본 프로젝트는 개국약사에 의한 TOM 이 일차 보건의료를 받고 있는 천식환자에 대한 약물요법의 수준을 개선하는 효과적인 전략임을 입증하였다.

개국약국에서의 천식환자 TOM 프로젝트는 일차 보건의료에서 천식환자의 약물치료 질을 높이는데 커다란 효과를 갖는 전략이었다.

Step in the Danish TOM Program의 단계

Step	Description
1. 환자-약사-의사관계 수립	약사의 천식에 대한 새로운 역할에 대해 환자에게설명.
2. 환자 데이타 수집	a. 환자의 견해 　매일상황 　사회적, 의료적 치료역사 　환자가 인지하고 있는 문제점 　만족과 필요로 하는 문제 　보건의료와 약국의 서비스 　질병과 치료 b. 전문가의 견해 　다음과 같은 체크리스트 작성 　매일의 행동 　지식과 자세 　일반적 건강상태, 증상, 알러지 　의료측정 　약물요법, 치료역사 　질병치료를 위한 전략
3. 약물요법 문제점 분석	환자의 설명에 의해 얻은 주관적인 정보 즉 천식 증상에 의한 인지된 문제점 객관적인 정보 예를 들면 약 복용, PEFR, 흡입테크닉, 기침 또는 밤에 깨는것 등 특별증상들
4. 치료목적 요약	짧은 기간과 긴 기간치료의 토론, 환자의 동의를 얻은 목표는 더욱 우위에 둔다.
5. 개인간섭과 모니터링 계획	조정계획은 다음의 서비스를 포함한다. 　PEFR 체크, 흡입기술, 천식증상, 환자가 느끼는 문제 　전체 약품요법 평가, 약물사용 모니터링과 순응평가, 　의사에게 의뢰이송, 매일 생활에 대한 문제점을 카운슬링, 천식에 대한 교육, 치료 그리고 자가 관리
6. 모니터링과 후속조치	계획에 의한 의원이송, 카운슬링, 환자교육, 종이에 쓴 정보
7. 의사와 환자의 서류정	TOM 모니터링 형태에 대한 서류정리, 환자에게 보고 및 의원에게 보고