환자 복약지도 과정의 구성③

OPEN-END `설명·지도'→`대화'로 전환
`Show & Tell' 기술 접목하면 효과 극대화

2) 환자에 대한 질문

환자 복약지도를 실시하는 경우의 OPEN-END 질문을 예로 들어 보자.

1. What did the doctor tell you this medication was for?
2. How did the doctor tell you to take this medication?
3. What did the doctor tell you to expect when taking this medication?

위의 3가지 질문은 미국 약사가 가장 자주 사용하고 있는 복약지도 IHS(Indian Health Services)모델의 주요 예들이다. 이 질문을 통해서 환자정보, 환자가 갖고 있는 의학적 수준, 의사의 설명에 대한 인식 수준을 효과적으로 단시간에 입수할 수 있을 뿐만 아니라, 약물 관련문제(DRP:Drug Related Problems)를 발견할 수 있다.

여기서 한국인의 습관, 문화, 언어차이 그리고 오랜 역사속에서 형성된 의료사회의 습관을 기초로, 3가지 기본질문을 제안해 본다.

여기 3가지 기본질문은 대부분의 환자복약지도에서 실시할 수 있는 질문으로 이 질문을 기본으로 약사들마다 질문을 다양하게 전개시켜 나갈 수 있다.

1. 의사선생님이 어떤 약을 처방했다고 하셨습니까?
2. 의사선생님이 이 약을 어떻게 복용하라고 하셨습니까?
3. 오늘은 어떤 증상으로 오셨습니까?

우선 기본질문을 사용한 약사와 환자의 대화를 예로 들어보자.

약사:의사선생님이 어떤 약을 처방했다고 하셨습니까?
환자:두통이 나아지는 약이라고 했습니다. 그런데 이 약은 전에도 복용해 봤지만 잘 듣지 않았어요.

위와 같은 예에서는 기본질문을 실시함으로써 ①이 환자는 두통으로 고생하고 있다, ②환자가 의사에게 두통약을 처방받았다는 설명을 들어서 알고 있다, ③전에 같은 약을 복용했던 것을 기억하고 있다, ④그러나 그때 이 약의 효과를 느낄 수 없었다 등 4가지 정보를 수집했다. 이들 정보를 얻어 약사는 환자에게 약효를 느낄 수 없었던 것을 의사에게 말했는가를 물어보고 필요하면 처방문의를 하는 등의 신속한 행동을 할 수도 있다.

`이 약은 두통약입니다' `이 약은 통증을 멈춰줍니다' 등의 일방적인 `설명'으로는 얻을 수 없었던 중요한 환자정보의 입수와 대처가 OPEN-END의 기본질문의을 실시함으로써 가능하게 되는 것이다.

그럼 기본질문을 조합하여 약사와 환자간의 대화를 만들어보자.

약사:의사선생님이 어떤 약을 처방했다고 하셨습니까?
환자:잘은 모르겠습니다…. 선생은 우선 약을 처방해 주겠다고만 하셨습니다.
약사:그렇습니까? 오늘은 어디가 불편하셔서 오셨습니까?
환자:어쩐지 어깨결림이 심해서요.
약사:그렇습니까? 참 괴로우시겠어요. 의사선생님이 어떻게 복용하라고 하셨습니까?
환자:1일 3회 복용하라고 하였습니다. 그런데 이 약과 혈압약을 함께 복용해도 괜찮습니까?

이 예에서는 세가지 기본질문을 사용하여 환자에 대한 이해도를 높이고 있다. 질문을 반복함으로써 환자가 약에 대한 이해도는 높지 않다는 것, 어깨결림이 있다는 것, 의사에게 복용방법의 설명도 받았고, 그 사실을 이해하고 있다는 것 등을 알 수 있었다. 또 혈압약을 복용하고 있고, 이번 약과 함께 복용해도 좋은지에 대해 불안을 품고 있다는 것 등의 정보를 수집할 수 있었다.

OPEN-END의 기본질문은 약사들이 일상으로 사용하고 있는 대화에서 크게 벗어나 있지 않다. 그러나 의식적으로 이를 보다 많이 사용함으로써 `설명과 지도'라는 약사와 환자의 관계를 `대화한다'라는 대등한 상태로 가져갈 수 있고 그것이 환자가 보다 많은 `이야기(정보)'를 약사에게 제공할 수 있게 하는 결과를 가져온다.

3) 장기처방의 복약지도(Show&Tell의 테크닉)

장기처방의 환자는 이미 자신의 치료에 대한 지식이 있다고 가정할 수 있다. 지난번과 같은 처방전을 가지고 온 환자나 이미 오랜기간 같은 약을 복용하고 있는 환자의 경우에는 약사가 주로 복약시 문제를 발견하기 위해 복약지도를 실행하게 된다. 때문에 효과적으로 사용할 수 있는 방법이 `Show&Tell(약제를 보여주면서 말한다)'이라는 기술이다. 〈그림〉

이는 미국의 교육현장 등에서도 사용되는 기술로써 말 그대로 약을 보여주면서 그 약에 대해 이야기를 하는 방법이다.

약사의 환자복약지도에서는 약을 약 봉투에서 꺼내서 손에 놓고, 환자에게 약을 `보이는' 방법으로 실시된다.

손에 놓기 힘든 경우에는 약을 테이블 위에 펼쳐놓고 그것을 가리키며 말하는 식으로 복약지도를 실시한다. 그리고 환자에게 질문을 하게 되는데, 그때의 질문은 다음과 같다.

왜 이 약을 복용하고 계십니까?
이 약은 어떻게 복용하고 계십니까?
이 약을 복용하면서 불안한 점이나 걱정되는 것이 있습니까?

여기서 `Show&Tel'의 기술을 OPEN-END의 질문과 함께 사용한 예를 소개해 본다.

5세 남아. 감기로 기침이 심하여 진찰을 받고, 엄마와 함께 약국을 방문 했다. 약력을 보고 지난번과 같은 항생물질인 드라이시럽(1일 3회, 매 식후), 기침약(1일 2회 아침, 저녁 후)이 처방되었다는 것을 확인했다.

약사:(약을 펼쳐 보이면서) 이들 약은 지난번과 동일한 약입니까?
환자의 엄마:아… 그렇군요.
약사:(약을 펼쳐 보이면서) 이 약을 어떻게 복용하셨습니까?
환자의 엄마:(기침약을 가리키면서) 1일 2회요. (드라이시럽을 가리키면서) 그런데 이 약은 1일 3회는 무리더군요. 유치원에 가기 때문에 점심에 약을 먹이기가 힘들어요.

우선 이 대화에서 약사는 `Show&Tell'을 방법으로 사용하여 환자(엄마)가 환자의 약을 인식하고 있다는 것을 알 수 있었다.

이것은 약사의 조제실수를 발견하는 데에도 도움이 된다.

다음으로 `이 약을 어떻게 복용하고 계십니까?' 라는 질문에서 ①환자가 항생물질을 지시대로 복용하고 있지 않다는 것, ②그 원인이 유치원에서 약을 복용하기 힘들기 때문이라는 것, ③항생물질 복용의 중요한 인식이 적은 것 등의 환자정보를 얻을 수 있었다.

이후 대화에서 약사는 환자가 유치원에서 돌아오는 시간이 이른가를 묻고 돌아온 후 바로 약을 복용시켜 1일 3회의 복용을 지키도록 할 것과 그 중요성을 설명할 수 있었다.

`약은 빠짐없이 복용하고 있습니까?'라는 CLOSED-END 질문에서는 단시간에 정확한 환자정보를 수집, 문제의 확인과 해결, 환자교육이라는 일련의 작업을 실시하는 것이 불가능하다.

이 `Show&Tell'의 접근은 약사가 약학치료의 기본개념인 약물 관련 문제를 발견하는 것을 가능하게 한다. 그리고 그것을 기본으로 추가 복약지도를 실시하고, 필요하면 신속한 처방문의를 할 수도 있다.

또 무엇보다도 일방통행의 복약지도에 익숙해진 환자가 이번에는 `약사에게 말할 수 있는' 기회나 계기를 얻어 약사는 질문 이외의 여러 가지 정보를 수집할 수 있게 되는 커다란 장점이 생기는 것이다.

4) OPEN-END 질문의 접근

OPEN-END의 질문에는 질문을 하는 약사측이 사전에 기대하는 답이 있게 마련이다. 그러나 질문은 어디까지나 OPEN이기 때문에 환자로부터 반드시 기대하는 대로 답변이 올 것이라는 것은 기대할 수 없다.

그 중에는 의도와는 전혀 관계없는 이야기를 하거나 질문에 대한 의미가 통하지 않는 환자가 있거나 짓궂은 대답을 해오는 경우가 있을 지도 모른다. 그러나 어떻게 보면 이 또한 OPEN된 질문을 하는 의도가 될 수 있다.

예를 들면 기본질문의 하나 `이 약을 어떻게 복용하고 계십니까?'라는 질문을 환자에게 던졌다고 하자.

일반적으로 이 질문을 하는 것에 의해 약사는 약물치료에 대한 환자의 이해도를 측정할 수 있다.

환자로부터 `1일 3회, 식후에 복용하고 있습니다'라는 대답이 되돌아오면 약사는 이 환자는 자신의 약을 복용하는 방법을 확실히 이해하고 있다고 판단할 수 있다. 그러나 환자로부터 대답은 항상 일정하지 않다.

`네? 물로 복용하고 있습니다'

`1일 3회라고 했었죠?'

`네? 왜요?'

환자의 대답은 다양할 것이다. 그러나 그 대답이 반드시 자신이 의도한 것이 아니라도 그것에 연연해하지 말고 오히려 환자가 생각한 것이나 괴로워하는 것을 찾아내는 기회로 이용하여 OPEN-END 질문을 효과적으로 사용할 수 있다고 생각된다.