보훈환자

제공 : 강남구 약사회

[22] 보훈환자

보훈환자의 경우는 “국비-100, 감면-100, 감면-60, 감면-50”으로 구분이 된다.

＊＊ 보훈환자의 경우 환자유형별로 의약분업 적용여부가 달라진다.

환자유형은 크게 국비환자와 감면환자로 구분되어 있으며, 국비환자는 100%국가부담이며, 감면환자는 100%감면, 60%감면, 50%감면으로 구분되어 있다.

1.국비환자 100%국가부담 환자

- 전.공상 군경, 4.19부상자, 공상 공무원, 특별공로상이자, 반공귀순상이자, 지원대상상이자, 고 엽제후유증, 고엽제후유증2세.경상이자, 애국지사

2.감면환자 100%감면환자

- 6.25참전 재일학도의용군

3.감면환자 60%

- 반공귀순상이자 유가족, 재일학도의용군 유가족, 무공.보국수훈자 유가족, 특별공로자 유가족, 애국지사 유가족, 순국선열 유족, 전몰.순직군경 유족, 4.19사망자 유족, 순직공무원 유족, 특별공로순직자 유족, 지원대상사망자 유족, 국비진료대상자 가족

4.감면환자 50%

- 장기복무(20년 이상)제대군인, 참전군인

60%감면환자라 하면, 총약제비가 100,000원이 나올 경우 60,000원은 국가가 40,000원은 보험 처리라는 뜻이다. 즉, 60,000원은 보훈 병원에 신청을 하고, 40,000원은 12,000원은 본인부담금, 28,000원은 보험 청구액이 됩니다.

1. 보훈환자가 왔을 경우 다른 환자와 마찬가지로 고객등록을 한다.

2. 고객등록화면에서 해당환자의 보험정보란에 건강보험증의 정보를 입력 저장한다. 보훈환자도 건강보험증이 있다. 보훈환자도 보험청구를 하기 위해서 건강보험증의 정보를 입력하는 것이다.

3. 보훈환자의 처방조제기록을 입력하기 위해 처방조제 화면으로 갑니다.

4. 처방조제화면의 이름란에 보훈환자의 이름을 입력한 후 엔터를 칩니다.

5. 보훈환자가 처방조제 화면에 나타나면서 보험정보는 당연히 국민건강보험증의 정보가 나타날 것이다. 보험구분을 '보훈'으로 바꾸고 감면비율을 선택한다.

6. 처방조제화면에서 설정한 보험정보는 해당일의 조제기록에만 적용되며, 보훈환자의 경우 위와 같이 입력하면 보험청구는 '국민건강심사평가원'청구분과 '보훈병원'청구분으로 나뉘어져 계산된다.

7. 보훈환자의 보험정보를 보훈으로 설정한 후에는 다른 보험환자 처방조제 입력하는 방법과 동일하게 작업하면 된다. 단, 처방전 발행기관이 보훈병원(위탁병원포함)인 경우에만 감면혜택을 받을 수 있다.

8. 서울 보훈병원인 경우에는 “11100231”이다. 따라서 병원을 입력하실 때 반드시 “보훈병원”에 체크를 해야 한다.

(병원은 병의원과 보건소, 보훈병원 3가지가 있다)

9. 그대로 입력하면 청구액이 정확히 나온다.

10.보훈병원 것 따로 건강보험 것 따로 신청이 된다.

[23] 군인 주의 사항

군인은 보험이 되지 않는다. 장교는 된다. 군인을 보험으로 처리했을 경우는

1.병원, 약국은 청구액 전액 삭감

2.환자(피보험자)는 환수 조치

<군인의 의료보험적용 여부>

국민건강보험법 제49조(급여의 정지)는

1. 국외에 여행중인 때

2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 때

3. 하사(단기복무자에 한함)·병 및 무관후보생으로 복무중인 때

4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때는 보험급여를 하지 않도록 규정하고 있다.

또한 하사(단기복무자에 한함)·병 및 무관후보생으로 복무중인 가입자 또는 피부양자는 국민건강보험법상 급여정지 대상자가 요양기관을 이용한 경우 본인부담률은 요양급여비용의 100분의 100이라고 규정하고 있다.

따라서 하사(단기복무자에 한함)·병 및 무관후보생으로 복무중인 자는 국민건강보험법상 급여정지 대상자이므로 건강보험증으로 급여요청 시에는 의료보험수가를 적용하여 급여비용을 본인(수진)에게 모두 받고 청구는 하지 않아야 한다.

[24] 처방의약품을 입력할 때 주의 사항

1. 처방의약품의 명칭을 정확히 보고 단위나 제형에 유의한다.

2. 1회 투약량, 1일 투약횟수, 총 투약일수를 정확히 보고 입력해야 한다.

3. 연고제나 크림제

(처방전)
처방의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수	총량
가려운크림	0.5	4	4	8

(입력할 때)
조제의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수	총량
가려운크림	8	1	1	8

외용제는 투약일수를 “1”일로 한다.

이럴 경우에 총량을 1회 투약량으로 한다.

덕용제품이 생산되므로 소분 투약하는 것이 원칙이므로, 연고 곽에 8그램을 떠서 준다.

4. 점안제/점이제/점비제

(처방전)
처방의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수	총량
안아파점안액	0.34	3	5	5.1

(입력할 때)
조제의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수	총량
안아파점안액	5	1	1	5

제제의 특성상 소분 투약 불가능 한다. 따라서 처방된 함량 (예:5.1)에 가장 근접한 포장단위(5)로 조제 투약 후 동 포장단위(5)로 청구하면 된다.

이 경우에도 총투약량을 1회 투여량으로 하고 투약일수는 1일이 원칙이다.

외용제는 무조건 “1”일 해야 한다.

(처방전)
조제의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수
항생제캅셀	1캅셀	2호	2일
소염제	2정	2회	2일
안아파점안액	0.34	3회	5일

(입력할 때)
조제의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수
항생제캅셀	1캅셀	2호	2일
소염제	2정	2회	2일
안아파점안액	5정	1회	1일

＊ 총 투약일수가 “2일” 이다.

[25] 대체, 변경할 때 주의 사항

1. 현행법 (의사협회에서 처방의약품목록을 제출을 하면 30일 이전까지)

잘아시겠지만 같은 성분에서도 오리지날약과 그것을 카피한 약이 많이 있다. “대체약명단”이라는 것이 있어서, 대조약과 대체가능약이라는 것이 나뉜다.

{예1} 오리지날약처방, 오리지날약이 없고 대체가능약만이 있을 때. “오리지날”이 처방이 나왔을 때, “대체가능약”으로 대체할 수 있다.

환자에게는 약이 없어서 다른 약으로 [대체]한다고 하고, 병원에는 3일 이내에 팩스로 보내주면 된다.

(처방전내용)
처방의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수
대조약	1정	2회	30일

(조제한내용)
조제의약품명칭	1회 투여량	1일 투여횟수	총투약일수
대체가능약(대체)	1정	2회	30일