SGLT-2 뜨거운 경쟁…오리지널 제제 "우린 너희와 달라"

만성심부전 급여화 및 만성콩팥병 적응증 확대 등 제네릭과 비교 거부

오리지널 SGLT-2 억제제들이 심부전 등 심혈관계 질환을 넘어 다른 적응증까지 확대해 나가며 제네릭 제품들과 차별화를 두고 있다. 사진은 알약 이미지. © Adobe Stock

100개 이상 쏟아진 SGLT-2 제네릭 제품이 SGLT-2 억제제 오리지널에게 도전장을 던지고 있어 귀추가 주목된다.

포시가(다파글리플로진)의 특허가 만료된 지난 4월, SGLT-2 억제제 병용요법 급여도 확대됐다. 이에 따라 기존 DPP-4 억제제가 주류를 차지했던 2형 당뇨병 치료제 시장에서 SGLT-2 억제제가 뜨겁게 떠오르고 있다. 쏟아지는 제네릭들은 국내 SGLT-2 억제제 시장을 양분하고 있는 자디앙(엠파글리플로진)과 포시가 등 오리지널 SGLT-2 약제가 누리던 아성을 무너뜨리기 위해 노력하고 있다.

하지만 정작 오리지널 SGLT-2 억제제 약제들은 이러한 상황을 크게 신경 쓰지 않는 분위기다. 아직 오리지널 제제라는 강점이 존재하고, 이미 당뇨병을 넘어 심부전 등 심혈관계 질환에 대한 적응증 등 다른 질환 영역까지 확대해 나가고 있기 때문이다.

최근 의약품 조사기관 유비스트에서 발표한 자료에 따르면, 당장 특허만료로 인해 쏟아진 제네릭으로 타격을 입을 것으로 예상한 포시가의 매출은 지난 5월 처방액 기준 47억원으로 전체 디파글리플로진 단일제제 처방액 중 76.5%를 차지했다. 나머지 제네릭의 평균 비중은 1.5% 미만이었다.

이와 더불어 전문가들의 SGLT-2 억제제 권고 수준이 상향되고 있고, 오리지널 약제가 2형 당뇨병 치료제에만 머물지 않고 새로운 적응증으로 계속해서 사용 범위를 넓혀가고 있다.

우선, 국내외 당뇨병 전문가들은 당뇨병 치료에서 SGLT-2 억제제의 중요성을 더욱 부각하고 있다. 올해 대한당뇨병학회가 공개한 당뇨병 진료지침 2023 개정 내용에 따르면, 죽상경화 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 경우 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선할 것을 권고하는 기존의 지침 사항과 더불어 △심부전을 동반한 환자 혹은 △단백뇨가 있거나 추정사구체여과율이 감소한 신장질환환자에게 ‘당화혈색소 수치와 무관하게’ SGLT-2 억제제를 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지할 것을 권고했다. SGLT-2 억제제의 권고 수준이 상향된 것이다.

이와 더불어 앞서 발표된 2023 미국당뇨병학회(ADA) 치료 가이드라인에서도 죽상경화 심혈관질환, 심부전, 만성콩팥병 고위험군 2형 당뇨병환자에게 추가 혈당 강화 필요성 및 메트포르민 사용 여부와 무관하게 SGLT-2 억제제를 사용할 것을 강력하게 권고했다.

이처럼, SGLT-2 억제제 중심의 2형 당뇨병환자의 심장 및 신장 합병증 위험을 고려한 CRM(Cardiovascular Renal Metabolism) 통합 관리 전략은 2015년 유럽당뇨병학회(EASD)에서 자디앙의 EMPA-REG OUTCOME 연구 결과가 발표된 이후 본격적으로 주목받기 시작했다.

EMPA-REG OUTCOME 연구는 자디앙이 심혈관계 질환을 동반한 2형 당뇨병환자를 대상으로 진행한 연구다. 이 연구 결과에 따르면, 자디앙은 심혈관계 관련 사망 또는 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 전체 발생 위험을 14% 감소시켰다. 이는 당시 SGLT-2 억제제는 물론 당뇨병 치료제 최초로 심혈관계 관련 혜택을 확인한 연구로, 심혈관계 관련 사망을 38% 감소시켰다. 자디앙은 현재까지도 2형 당뇨병환자 대상 심혈관계 관련 사망 감소 결과가 확인된 유일한 SGLT-2 억제제다.

포시가도 최근 만성심부전 및 만성신장병 치료제로 허가를 받았으며, 지난 9일에는 성인 심부전 환자들의 심인성 사망, 심부전으로 인한 입원 및 심부전으로 인한 응급실 내원 위험성을 감소시키는 용도로 미국 FDA 허가를 취득했다.

의약품 시장 조사기관 아이큐비아(IQVIA)의 2022년 기준 전세계 당뇨병 처방 건수 데이터에 따르면, 심혈관계 혜택 등을 뒤에 업은 SGLT-2 억제제의 처방 건수 성장률은 이미 DPP-4 억제제 처방 건수 성장률을 앞섰다. 국내 전문가들도 장기적으로는 이러한 추세가 국내 시장에도 반영될 것이라고 예측하고 있다.

이처럼 당뇨병에서만 처방 가능한 제네릭과 달리 오리지널 SGLT-2 억제제는 당뇨병을 넘어 다른 질환에서도 처방이 가능하다는 점에서 오리지널의 약진은 계속될 전망이다.

대한심부전학회가 지난해 심부전 진료지침 개정을 통해 당뇨병 유무와 심박출률에 관계없이 SGLT-2 억제제를 주요 치료제로 권고해 SGLT-2 억제제의 처방 근거가 강화됐다. 현재 국내에선 만성심부전 치료제로 허가만 이뤄진 상태라 처방에는 제한이 있지만, 급여화가 된다면 만성심부전에서도 SGLT-2 억제제 처방이 활발하게 이뤄질 가능성이 높다.

포시가에 앞서 자디앙은 이미 만성심부전에서 허가를 받았다. 심박출률 감소 만성심부전 환자뿐 아니라 치료제가 부재했던 심박출률 보존 만성심부전(HFpEF) 환자에서 SGLT-2 억제제 최초로 심혈관계 사망 또는 심부전에 의한 입원 위험 감소 효과를 확인했다. 

자디앙도 만성콩팥병으로 적응증 확대를 노리고 있다. 현재 국내 만성콩팥병 치료 옵션이 제한적이고, 포시가가 이미 만성 콩팥병에서 적응증을 획득한 상황이라 머지않아 자디앙의 허가도 이뤄질 전망이다.