또 다른 안과질환 복병 '황반변성'의 진단과 치료

이성진 순천향대학교 서울병원 안과 교수

이성진 교수 <순천향대학교 서울병원 안과>

황반변성은 시력을 담당하는 망막의 중심점 황반이 출혈로 인해 손상되어 중심시력을 잃는 질환이다. 미국과 유럽에서 실명의 가장 흔한 원인이며 우리나라도 10년 전부터 65세 이상 실명의 가장 흔한 원인이 되었다. 20년 전까지는 치료법이 없었으나 광역학요법이 나오면서 치료에 희망을 갖게 되었고, 15년 전부터 사용된 대장암치료보조제를 눈 속에 주사하면서 항체주사가 출혈의 원인이 되는 신생혈관을 억제하여 출혈을 최대한 막을 수 있다는 희망이 생기게 되었고 이후 항체주사 시대가 열렸다. 녹내장 백내장과 더불어 주요 3대 안과질환으로 부각된 황반변성에 대해 이성진 순천향대학교 서울병원 안과 교수의 도움말을 통해 알아본다 <편집자 주>

 

황반변성은 어떤 증상을 나타내며 왜 발생하는 질환인지요?

황반변성은 나이가 들수록 늘어나는 노인성 질환이라고 해서 나이관련황반변성(age-related macular degeneration, AMD)이라고 한다. 미국과 유럽에서는 50세 이상 10명 중 1명 정도가 이 질환으로 심각한 시력문제를 가지고 있으며, 나이가 증가할수록 많아진다. 국내 연구결과에서도 최근 10년간 황반변성 환자들이 급속히 늘어나고 있으며, 65세 이상에서 초기 황반변성이 17%, 후기 황반변성이 2%나 차지하고 있어서 우리나라도 더 이상 황반변성의 실명 위험이 큰 문제로 대두되고 있다.

노화 외에도 유전적 요인이 관여하며, 그 외에 환경적 요인과 면역, 식생활습관 등이 복합적으로 관여한다. 황반변성은 진행성 질환이며, 치료가 어렵지만 조기 치료가 효과적이므로 예방과 조기검진의 중요성이 어느 질환보다 강조되고 있다.

우리가 어떤 사물을 보면 그 사물에서 나온 빛이 우리 눈의 동공을 통해 들어와서 망막의 뒤쪽 중심점인 황반에 초점이 맺히게 된다. 황반은 내가 보려고 하는 사물을 정밀하게 볼 수 있게 해 주는 곳이다. 황반의 원뿔세포들이 손상되면 내가 보려고 하는 사물만 잘 볼 수 없게 된다. 주변부로 볼 수는 있지만 황반 이외의 부위에 있는 막대세포들은 시력이 0.2 이상 볼 수 없기 때문에 결국 황반이 손상되면 시력은 매우 저하되어 일상생활이 힘들어진다.

주요 증상으로는 ▲시력저하 (책을 읽거나 운전하거나 얼굴을 인식하는 일상의 일들이 어려워짐) ▲중심암점 (시야의 중앙이 어둡고 흐려짐) ▲변시증 (직선이 물결 모양으로 휘어져 보임) ▲변색증 (색이 다르게 보임) 등이 있다.

우리 눈을 카메라에 비유하면 우리 눈 속에는 망막(retina)이라는 노란색 필름이 벽지처럼 발라져 있다. 망막의 두께는 150um로 두꺼운 비닐 한 겹 정도이다. 한 눈에는 약 1억 개의 시세포가 있으며 망막벽지의 가장 깊은 곳에 위치한다.

시세포의 끝은 망막색소상피에 의해 둘러싸여 있다. 빛이 동공으로 들어오면 가장 망막의 뒤쪽 한 점에 초점이 맺히게 되는데 이곳을 황반이라고 한다. 황반은 크기가 0.5mm 정도의 볼펜 자국 정도 크기이며, 단면을 보면 황반은 배꼽처럼 움푹 들어가 있는 모양이다. 황반 속에는 색을 구분할 수 있는 특수한 원뿔시세포(cone cell) 600만개가 위치하는데, 그 세포들이 정밀한 것도 보게 해 준다.

 

황반변성의 시작은 어떻게 시작되는지, 효과적인 예방법이 있는지요.

시세포의 끝은 망막색소상피(retinal pigment epithelium)의 융기에 둘러 싸여있다. 망막색소상피는 눈 속을 암실로 만들어 주기도 하고, 시세포의 다 사용된 옵신들은 시각세포 끝에 위치했다가 망막색소상피의 융기에 의해 따먹힌 후 망막색소상피 속으로 들어와서 물로 완전히 분해가 된 후 망막색소상피 아래쪽 혈관(맥락막 choroid)으로 배출이 된다.

50세 이상의 노안에서는 옵신의 분해작용에 문제가 생기기 시작한다. 분해가 완전히 되지 않은 노폐물(drusen 드루젠)들이 망막의 바닥에 조금씩 쌓인다. 노폐물이 점점 늘어나서 황반부위를 덮으면 망막 뒤쪽 혈관으로부터 산소의 공급이 방해를 받게 된다.

몸의 다른 곳도 마찬가지지만 산소가 부족해지면 생존에 위협을 느껴서 새로운 혈관(신생혈관)을 만들어 산소공급을 보충하려는 반응이 생긴다. 황반에 드루젠이 쌓여서 산소부족 상태가 되면 망막의 아래쪽 맥락막혈관으로부터 황반을 살리기 위해 신생혈관을 만들어 망막쪽으로 보낸다. 문제는 눈 속에 생긴 신생혈관은 매우 약해서 쉽게 터진다는 것이며 황반에 생긴 출혈은 필름이 손상되어 사진이 찍히지 않듯이 보이지 않게 된다.

초기에 신생혈관으로부터 물이 새어 나와 망막 아래에 고이게 되면 망막은 붓게 되고 사물은 찌그러져 보인다. 이때 피가 같이 새어 나오면 황반부의 시각세포가 심한 손상을 입게 되어 시력이 소실될 수 있다.

물이 새는 혈관은 피도 날 수 있기 때문에 물이 새는 혈관을 억제해서 출혈을 막아야 한다. 신생혈관을 억제하는 항체주사를 주기적으로 맞는 것은 황반변성에 의한 출혈로 급격한 시력소실을 막게 해 주는 매우 중요한 치료방법이 되었다.

이 질환은 한 번 생기면 정상적인 황반으로 돌아가기 어렵기 때문에 어릴 때부터 건강한 식생활습관을 통해 노화로 인한 이 질환이 발생되지 않도록 하는 것이 중요하다. 또한 변 시증이나 암점 등과 같은 눈의 증상들이 생기면 빨리 검사를 받고 조기에 치료를 시작하는 것이 시력소실을 막는데 중요하다. 항체주사 치료로 병의 경과를 늦출 수 있지만 조금씩 황반의 기능이 저하되는 것을 온전히 막을 수 없다는 생각과 정기적인 검사와 주사는 가족들에게 부담을 주는 것이라는 생각은 환자에게 심각한 우울증을 초래하는 요인이다.

유전과 노화는 막을 방법이 없다. 그렇지만 몇 가지 망막의 드루젠을 줄이는 식생활습관들이 제안되었는데 자외선 차단, 금연, 기름진 고기 섭취 줄이기, 채소와 과일 섭취, 운동, 충분한 잠과 휴식, 당뇨와 고혈압과 고지혈 조절 등이 대표적이다.

자외선은 망막색소상피의 분해기능을 손상시켜서 노폐물이 늘어나게 할 수 있으며, 채소와 과일 섭취를 하면 황반의 자외선 차단효과를 올릴 수 있고, 기름진 고기 섭취를 줄이고, 금연과 운동, 성인병관리는 망막혈관을 건강하게 하여 노폐물의 배출을 좋게 할 수 있다. 충분한 잠과 휴식은 망막의 회복기능을 좋게 만든다.

 

황반변성의 종류와 증상별 시력 손상의 위험 정도는 ?

건성 황반변성(Dry AMD)은 전체 황반변성의 90%를 차지하며, 이 중 10%만 실명이 된다. 건성 황반변성은 황반의 망막색소상피에 드루젠이라는 노란색 노폐물이 생기는 경우이다. 특징적으로 드루젠의 크기가 작다. 처음 몇 개의 드루젠은 시력에 영향이 없지만 커지고, 많아지며, 황반 중심부에 위치할수록 시력이 저하된다. 드루젠 자체가 망막색소상피를 손상시켜 사멸되게 만드는데, 망막색소상피가 사라진 곳에 시세포도 같이 사멸하게 된다. 매우 서서히 진행하면서 황반부의 망막색소상피와 시세포가 지도 모양으로 위축되어 사라지게 되고 시력이 소실된다.

건성황반변성 치료와 관련, 항산화제와 비타민의 효과에 대해 2회에 걸쳐 15년간 4천명의 환자를 대상으로 매일 먹는 영양제 연구(Age-Related Eye Disease Study, AREDS)가 있었다. AREDS는 1차 연구로 비타민 C(500mg), 비타민 E(400IU), 베타카로틴(15mg) 그리고 아연(2 mg)으로 구성된 보충제의 효과는 중기 황반변성 또는 반대 안에 진행된 황반변성을 갖는 환자에서 AREDS formula를 복용한 군의 경우 5년 후 진행된 황반변성으로 진행할 위험이 25% 감소되었고 3줄 이상의 시력상실의 위험은 20% 감소하였다. 2차 연구에서 황반에 존재하는 루테인(lutein)과 제아잔틴(zeaxanthin) 그리고 오메가3가 황반변성으로의 진행을 낮추는 효과가 있었다. 또한 아연의 농도를 낮추고, 흡연자에게는 루테인과 제아잔틴이 베타카로틴의 대체 섭취물로 적절할 것이라는 결과를 발표하였다. 많은 다른 연구에서 채소와 과일과 견과류 섭취를 통해 직접 영양소를 섭취하는 것이 영양제를 먹는 것보다 좋다는 결과들이 있다.

 

습성황반변성 치료에 사용되는 약물로는 어떤제품들이 있는지요.

습성 황반변성(Wet AMD)은 전체 황반변성의 10%밖에 차지하지 않지만, 이 중 90%가 실명이 되므로 황반변성의 치료는 주로 습성에 맞춰져 있다. 특징적으로 드루젠의 크기가 크며, 망막의 바닥에 드루젠이 많아지면서 융합하게 되어 망막의 바닥 아래쪽에 위치한 맥락막혈관으로부터 산소공급이 방해를 받게 되고 신생혈관이 생기게 된다. 신생혈관은 물이나 피가 쉽게 새어 나올 수 있는 비정상적인 혈관인데 출혈이 되면 물리적으로 망막의 세포간 연결이 끊어지기도 하고 원뿔세포에 직접적인 손상을 일으키기도 해서 급격한 중심시력 소실을 가져온다.

신생혈관을 그대로 두면 출혈로 황반부의 시세포가 모두 손상되어 시력소실이 오기 때문에 시생혈관을 어떻게든 억제하는 것이 목표이다.

2007년 신생혈관억제항체인 루센티스(Lucentis 노바티스) 눈 속 주사가 국내에서 허가를 받기 전까지 2004년도부터 대장암 치료보조제인 아바스틴(Avastin)을 눈 속에 주사한 후 신생혈관이 사라지는 것을 보면서 전 세계의 망막의사들은 흥분을 감출 수 없었다.

2000년도 이전에는 신생혈관이 있던 황반부 전체를 레이저로 지져서 중심을 보이지 않게 만드는 험악한 치료를 할 수밖에 없었고 2000년에는 광역학요법이라는 레이저 치료에 비해 획기적인 치료법을 도입했지만 아무래도 아바스틴에 비교할 수는 없었다.

이 후 2013년에 아일리아(Eylea 바이엘), 2020년 비오뷰(Beovu 노바티스), 2023년 바비스모(Vabysmo 로슈)가 차례로 국내에서 사용허가를 받았다.

루센티스는 1개월, 아일리아는 2개월, 비오뷰는 3개월, 바이스모는 4개월로 최대 효과가 있으며, 황반변성의 종류와 상태에 따라 첫 번째 선택 약물이 듣지 않는 경우 두 번째 약물을 선택할 수 있고, 첫 번째 약물을 한 달 간격으로 3회 주사한 후 효과가 분명히 있다면 이후 시력이 0.15 이상 유지되는 한 계속 보험 적용을 받을 수 있는 조건이다.

또한 2022년 루센티스 바이오시밀러인 아멜리부(삼성바이오에피스), 루센비에스(종근당)가 허가를 받았다.

 

황반변성 환자들과 의료진에게 도움이 될 수 있는 한말씀 부탁 드린다.

현재 황반변성은 당뇨망막병증과 함께 실명을 가져올 수 있는 가장 무서운 질환이다. 물론 유전과 노화가 주된 원인이지만 건강한 식생활습관들이 이 질환의 예방에 도움을 줄 수 있다. 건강한 식생활 습관들에 대한 관심과 교육은 어릴 때부터 가정과 학교에서 시작되어야 한다.

대한안과학회에서는 만40세에 당뇨망막병증, 황반변성, 녹내장 등 노화와 관련된 실명 질환들에 대해 검진을 권하고 있다. 이때부터라도 건강한 식생활습관을 지킨다면 50세 이후에 올 수 있는 황반변성의 위험을 줄이고 조기치료를 통해 시력소실을 상당히 오랜 기간 동안 막을 수 있다,

항체주사 치료로 병의 경과를 늦출 수 있지만 조금씩 황반의 기능이 저하되는 것을 온전히 막을 수 없다는 생각과 정기적인 검사와 주사는 가족들에게 부담을 주는 것이라는 생각은 환자에게 심각한 우울증을 초래하는 요인이다. 의사는 가족들과 함께 환자에게 끊임없이 황반변성의 실명은 완전한 암흑을 의미하는 것이 아니라 중심부분만 잘 보이지 않는 것이며, 시야 전체가 검게 변하는 것이 아니라는 점을 주지시키고 재발로 인한 악화를 막기 위해 긴밀한 협조를 해야 한다.