"시럽제·연고제 소포장 사전 분량 가능"

대약, 요양급여 심사지침 유권해석 정리

대한약사회는 최근 '건강보험 요양급여비용·심사지침'을 발간하고 요양급여와 관련한 유권해석 사례를 분석·정리했다. 건강보험 요양급여 관련 유권해석 내용을 정리해본다.

*연고제·시럽제 사전분량행위
조제수요를 미리 예측해 용기나 포장이 개봉된 상태 의약품을 서로 석어서 사전에 보관하는 경우에는 약사법 시행규칙 제11조 1항 제3호에 저촉된다.

그러나 의약품 조제에 따른 환자 대기시간 단축 등 환자 조제수요에 신속히 대응하고 복약지도를 강화하기 위해 세심한 주의가 요구되는 어린이 시럽제, 연고제 등을 다른 의약품과 섞지 않고 단지 덕용포장에서 일정 분량의 소포장으로 나누어 사전에 보관하는 것은 약사법령을 위반했다고 보기 어렵다.

*업무정지중인 의료기관 처방조제 시 보험급여

국민건강보험법 제40조 1항 내지 2항에 의하면 의료법에 의해 개설된 의료기관과 약사법에 의해 등록된 약국은 별개 요양기관으로 인정하고 있어 의료기관에서 발행한 처방전에 의해 약국에서 조제·투약을 하는 경우 건강보험법령에서 요양급여 행위를 하도록 해야한다.

따라서 의료기관이 업무정지 등의 사유로 요양기관에서 제외됐다 하더라도 이를 확인할 의무가 없는 약국에 대해 요양급여를 제한할수 없다.

*다른 약국에서 행한 개설약사의 요양급여 인정여부

약국 개설자가 자신이 개설한 약국이외 타인이 개설한 약국에서 요양급여를 행한 경우 약사법에 저촉됨으로 약국개설자가 타 요양기관에서 행한 요양급여 비용은 인정하지 않는다.

*행정처분 중인 약국 보험급여 인정 여부

별도 약국 등록취소 또는 업무정지처분 없이 개설약사의 자격정지 처분만 있는 경우 관리약사 등을 통해 약국업무를 수행할 수 있으므로 건강보험법령에 따른 요양급여를 행하였다면 요양급여비용의 청구가 가능하다.

*문제처방 의사 수정·변경 거부시 책임

처방전에 의거 조제할 경우 의약품 상호작용에 심각한 문제가 있어 약학적으로 의심나는 점이 있을 때에는 그 처방전을 발행한 의사·치과의사에게 문의해 의심나는 점에 대해 확인하는 것이 필요하나, 이 경우 의사가 의학적 판단에 처방내역의 변경·수정을 수용하지 않는 다면 이에 대해서는 의약품을 조제한 약사에게 책임을 부여하기 어렵다.

*처방전 기재사항 미기재시 보험급여 인정여부

약국개설자가 보관하는 처방전에 조제자의 성명이나 조제연월일을 적어 넣지 않는 경우는 약사법 제24조 2항의 규정을 위반한 사항으로써 해당법에 의해 벌칙을 받는 사항이며, 현행 요양급여비용 심사관련 법령의 위반사항은 아니므로 약사법 위반을 이유로 요양급여 비용을 조정할 수는 없다.

*의사서명란 고무인 대체 시 처방전 유효여부

처방전 교부시 의사 서명을 고무인으로 찍었을 경우 처방전 유효여부에 대해서는 법 해석상 '서명인란 특정인격의 주체를 표시하는 문자를 말하고 자서에 국한한다'라고 할수 있으므로 서명을 고무인으로 대신하는 것은 불가하나 처방의료인이 이름 뒤에 고무인을 찍는 경우 날인에 상응해 처리할 수 있다.

*의사서명 미기재시 처방전 유효여부

처방의사의 서명이 기재되지 않는 경우 처방전은 유효하지 않으므로 약국에서 이를 근거로 조제해서는 안된다.

*비급여, 100/100 본인부담 차이점

비급여란 요양급여 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대해서는 요양기관의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액부담해야 하므로 요양기관에서 별도 비용을 심평원에 청구할수 없다.

반면 100/100본인부담이란 국민건강보험법 시행규칙 제10조에 의거 별도로 고시된 항목에 대해 요양급여 비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 것을 의미함. 따라서 100/100 본인부담 약제에 대한 조제수가를 산정, 청구할수 있다.

*야간가산료 산정지침

야간가산율 적용 및 기본조제기술료, 복약지도료 및 조제료 등의 야간가산율의 적용·운용은 환자가 의료기관 또는 약국에 도착(또는 접수)한 시간을 기준으로 한다.

예를들어 환자가 평일 20시(토요일 15시)이전에 의료기관 또는 약국에 도착했으나 진료또는 조제가 평일 20시(토요일 15시)이후에 이뤄졌다면 이 경우 야간가산율을 적용할 수 없다.

*팩 단위 처방시 약제비 산정

다비나(21정/1팩,21일분)와 같이 팩단위로 보험약가가 책정된 의약품이 처방될 경우 조제료 및 의약품관리료는 실제 투약일을 기준으로 21일분에 해당하는 금액을 산정한다.

*조제약 미 수령시 급여비용 청구

수진자가 약국에 처방전을 제출한 후 조제된 약제 수령과 함께 복약지도가 이뤄진 상태를 요양급여가 이루어진 것으로 볼수 있다.

따라서 약을 찾아가지 않은 경우라면 요양급여가 이뤄지지 않았으므로 보험자 부담분에 대한 급여비용 청구는 불가하다.