약제비 심사 조정 비급여 청구 주류

심평원, 약가 단가착오등 조정률 0.13%

약제비 심사조정서 주류를 이루고 있는 것이 비급여·삭제고시된 품목인 것으로 나타나 약국서 약제비 청구시 신중을 기해야 할 것으로 지적되고 있다.

건강보험심사평가원이 집계한 금년도 1분기 약국의 심사조정 건수는 234만3428건에 15억9624만원으로 심사조정액률은 0.13%로 나타났다.

특히 분업예외지역의 심사조정 건수는 15만 8742건에 1억8304원으로 심사조정액률은 9.07%로 처방조제보다 상당히 높았다.

약국의 심사조정은 주로 삭제고시 품목·비급여 품목 약제비를 청구하는 경우가 가장 많고 약가 단가 착오 청구, 대체조제할 수 없는 약제를 대제조제한 경우, 처방내역과 조정내역이 상이한 경우, 내복약과 동시 산정한 외용약의 조제료 산정, 저가약제 대체조제시 가산금액착오산정순이라는 것이 심평원의 약제비 심사담당자의 설명이다.

심평원 약제비 심사 담당자에 따르면 3천여 품목이 비급여 품목으로 전환됨음에도 이를 약국에서 제대로 숙지 하지 못하 착오 청구하는 경우와 미생산 품목으로 보험약가서 삭제되었음에도 이를 청구하는 경우가 심사조정 유형중 대부분을 차지하고 있다.

또 여성홀몬제의 28정 1Pack을 낱알로 청구하면서 단가 착오로 청구하는 경우, 의약품동등성·생동성품목에 대해 대체조제해야 함에도 이를 모르고 청구하는 경우도 발생되고 있다고 밝혔다.

따라서 약제비 심사조정의 피해를 최소화하기 위해서는 약국서 비급여품목에 대해 올바로 숙지해야 하고 소프트웨어업체를 통해 컴퓨터 프로그램을 업그래이드해야 한다는 것이 심평원 관계자의 조언이다.

한편 약국의 약제비 반송은 수가·약가청구착오등으로 인한 요양기관서 반송 요청이 가장 많고 원외처방전 발행기관기호 누락, 의약품관리료 산정착오, 중복청구, 처방조제내역 상이청구등이다.