‘목표 LDL-C 설정’ 최신 지견, 어디까지 논의됐나

뇌졸중선 70mg/dL, ASCVD선 낮을수록 좋아…아포지단백 B 강하도 도움

심혈관질환 발생 위험을 낮추기 위한 저밀도 지단백질 콜레스테롤(LDL-C) 목표 수치는 단순히 낮아야 할까, 이전보다 낮아야 할까, 유례없이 가장 낮아야 할까.

이에 대한 답변을 제시하기 위해 학계에서는 그간 무수한 노력을 해 왔다. 그리고 그 노력들 중 지난해 일부 성과들이 나타나면서 관련 의견 또한 하나로 모아지고 있는 추세다.

지난 해 미국심장협회(AHA)에서는 허혈성 뇌졸중 또는 관상동맥 죽상경화증 이후 나타날 수 있는 심혈관 사건 위험을 감소시키기 위한 LDL-C의 목표 수준으로 70mg/dL 미만의 수치가 제시된 바 있다.

연구팀은 허혈성 뇌졸중 환자 또는 15일 이내에 발생한 일과성 허혈성 발작(TIA) 환자를 70mg/dL(1.8mmol/m) 미만 수준의 LDL-C 투여군(이하 낮은 목표치 그룹) 또는 90~110mg/dL(2.3~2.8 mmol/L) 수준의 LDL-C 투여군(이하 높은 목표치 그룹)에 무작위로 배정했다.

연구에는 프랑스와 한국의 환자 2,860명이 등록됐고 평균 3.5년의 추적 기간을 가졌다. 연구에 참가한 모든 환자는 뇌졸중 또는 관상동맥 죽상경화증을 가지고 있었으며 스타틴 또는 에제티미브를 단독 투여 받거나 둘 다 투여 받았다.

기준 시점의 평균 LDL-C은 135mg/dL(3.5mmol/L)이었다. 연구 결과, 각 군의 LDL-C 수준은 낮은 목표치 그룹에서 65mg/dL(1.7mmol/L), 높은 목표치 그룹에서 96mg/dL(2.5mmol/L)으로 각각 감소했다.

또 낮은 목표치 그룹의 환자 121명(8.5%)과 높은 목표치 그룹의 환자 156명(10.9%)에게서 일차 평가 기준에 해당하는 사건들이 발생했다. 복합적인 일차 평가 기준은 허혈성 뇌졸중, 심근 경색, 급성 관상동맥 또는 경동맥 혈관 시술을 유발하는 새로운 증상, 심혈관 원인으로 인한 사망 등이다.

해당 연구 결과는 지난해 개정된 유럽심장학회(ESC) 및 유럽죽상동맥경화학회(EAS) 가이드라인과 일치하며, 이전 지침보다는 낮은 LDL-C 목표 수치다.

ESC/EAS 지침은 뇌졸중 고위험군 환자의 이차 예방을 위해 기준치에서 50%의 LDL-C 감소 및 55mg/dL(1.4mmol/L) 미만의 LDL-C를 목표로 잡을 것을 권장한다.

또 뇌졸중의 원인이 되는 급성 관상동맥증후군(ACS)의 경우 초고위험군이나 고위험군이 아니라도, 중등도 이상의 위험이 있다면 기저치 대비 LDL-C 수치를 50% 이상 낮추는 것과 LDL-C을 55mg/dL 미만으로 낮추는 것을 모두 고려해야 한다는 시각도 있다.

그러나 해당 연구만을 보면, 55mg/dL 미만의 보다 공격적인 감소가 더 큰 이익을 보일지에 대한 여부는 불분명한 상황이다. 이에 55mg/dL 미만을 대상으로 하는 추가적인 연구가 진행될지에 대해 관심이 쏠리고 있다.

일부 전문가들은 뇌졸중에 한정지은 상황은 아니지만 이상지질혈증 관리에 관한 LDL-C 수치는 ASCVD 위험에 따라 1.8, 1.4 또는 1.0mmol/L까지도 낮게 설정해야 한다고 조언한다.

전문가들은 LDL-C 수치가 낮으면 낮을수록 향후 발생할 심혈관 사건의 위험성을 낮춘다고 조언해왔으며, 이 맥락은 지금까지 유지되고 있다.

임상적으로 봤을 때, LDL-C을 아주 적극적으로 낮은 수치로 떨어뜨린다 해도 합병증이 일어나는 일은 없으며, 오히려 고강도 치료를 통해서 LDL-C을 빨리, 공격적으로 낮추는 치료가 필요하다는 점이 힘을 얻고 있기 때문이다.

또한 LDL 뿐만 아니라 아포지질단백질(Apolipoprotein) B가 함유된 지단백질을 낮추면 심혈관질환 발생 위험을 더욱 감소시킬 수 있다는 의견도 대두되고 있다.