치열한 ‘최초’ 경쟁…NOAC 행보 어디까지?

아스피린과 따로 또 함께 전진하는 ‘엘리퀴스·자렐토’

새 경구 항응고제를 뜻하는 NOAC(New oral anticoagulant) 간 경쟁이 여전히 치열한 것으로 나타났다. 이제는 ‘최초’ 타이틀을 무기로 시장을 선점하기 위해 나선 것인데, 그 중심에는 아스피린이 있어 더욱 주목된다.

BMS제약과 화이자의 엘리퀴스(성분명: 아픽사반)는 아스피린과 비교한 근거를 가지고 있는 유일한 NOAC으로 입지를 굳혀나가고 있다.

NVAF 환자 5,599명을 대상으로 한 AVERROES 임상 연구에서 엘리퀴스는 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에서 아스피린과 비교해 뇌졸중 및 전신색전증을 55% 감소시켰다. 주요 출혈이나 두개 내 출혈의 발생률에는 차이가 없었다.

이 같은 내용은 2016년 유럽심장학회 가이드라인에도 언급되며 NOAC의 효과 및 안전성을 입증하는 중요한 부분으로 인식되고 있다.

또 다른 가이드라인인 국내 대한부정맥학회의 2018 가이드라인에서는 75세 이상의 고령(non-vitamin K oral anticoagulants and age) 환자의 첫 번째 권고안으로 매일 2회 ‘아픽사반 5mg’을 투여할 것을 제시하고 있다.

두번 째 권고안에서 다비가트란, 리바록사반, 에독사반 등이 언급된 것을 감안하면 엘리퀴스는 첫 번째 추천에서 언급된 유일한 NOAC이라 할 수 있다.

단 나이≥80세, 몸무게≤60kg, 크레아티닌≥1.5mg/dL[133 mmol] 중 2가지 이상일 때는 매일 2회 아픽사반 2.5mg을 투여하도록 하고 있다.

바이엘의 자렐토(성분명: 리바록사반)는 최근 또 다른 ‘최초’의 역사를 썼다.

지난 10월 '허혈성 사건의 발생 위험성이 높은 관상동맥질환(CAD) 또는 증상이 있는 말초동맥질환(PAD) 환자에서 아스피린과 병용해 죽상동맥혈전성 사건의 위험 감소에 대한 적응증을 승인받은 것. 이 적응증에 대한 승인은 NOAC 중 자렐토가 유일하다.

만성 CAD, PAD 환자에서는 그동안 기존 치료법에도 불구하고 심장마비, 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망과 같은 심혈관 사건의 발생 위험은 여전히 높아 2차 예방을 위한 새로운 치료 옵션에 대한 요구가 있어왔다.

이에 대한 대안으로 임상에서는 혈소판 응집을 억제하는 항혈소판 요법과 트롬빈 생성을 억제하는 항응고 요법을 동시에 적용하는 이중경로(Dual Pathway) 차단 전략에 주목해왔고, 그 전략의 시작이 자렐토의 COMPASS 연구라는 것.

연구 결과에 따르면, 자렐토-아스피린 병용 요법은 아스피린 단독요법 대비 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망 및 심근경색으로 구성된 복합평가변수에 대한 상대위험도를 24% 낮췄고, MACE(주요 심혈관계 사건) 개별변수 중 뇌졸중 및 심혈관계 이상으로 인한 사망의 발생 위험을 각각 42%, 22% 감소시켰다.

다시 말해 항혈소판 단독요법 대비 ‘항응고-항혈소판 요법 이중경로 차단’ 전략을 통해 심혈관계 위험 감소 효과를 제대로 입증한 셈이다.

이철환 교수(서울아산병원 심장내과)는 자렐토의 이런 효과에 대해 “혈소판제와 항응고제 쪽은 무작정 센 용량으로 쓸 수 없다. 급성기 1년이 지나면 안정기에 접어드는데, 안정화된 상황에서 이득을 따져봐야 한다. 안정기에 접어들었을 때 유지요법으로 사용하는 방법 측면에서는 좋은 옵션이 아닌가 생각한다”고 말했다.

과거에는 경쟁보다 상생을 위해 함께 새 시장을 개척해 나간 사이였다면, 이제는 각자의 특장점을 부각해 라이벌 구도를 형성해 나가는 사이로 변화한 NOAC들이 앞으로 어떤 방향을 따라 경쟁할 지 주목된다.