급여 임플란트 기준 위반·간호업무 전담인력 허위신고 부당청구 적발

부당청구액 3억5000만원…신고인 16명에 포상금 5900만원 지급 결정 건강보험증 부정사용 사례도 포함…"거짓·부당청구 신고 활성화 기대"

국민건강보험공단이 병·의원의 거짓·부당청구 신고자와 건강보험증 부정사용 제보자에게 총 5900만원 규모의 포상금을 지급하기로 결정했다.

국민건강보험공단은 지난 15일 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양급여비를 거짓·부당하게 청구한 요양기관 11개소와 준요양기관 1개소, 건강보험증 부정사용 4건 등을 심의했다고 밝혔다.

이번 심의 대상의 부당 적발 금액은 총 3억5000만원 규모로, 공단은 신고인 16명에게 총 5900만원의 포상금을 지급하기로 의결했다.

이번 지급 사례 가운데 최고 포상금은 1100만원으로, 65세 이상 임플란트 건강보험 급여 기준을 위반한 치과의원 신고 건이었다.

공단에 따르면 A치과의원은 65세 이상 임플란트 시술 과정에서 건강보험 급여가 적용되는 보철재료(PFM) 대신 비급여 보철재료를 사용한 뒤 요양급여비를 부당 청구해 약 5000만원을 지급받은 것으로 확인됐다. 해당 사실을 신고한 요양기관 관련 신고인에게는 1100만원의 포상금이 산정됐다.

간호인력 확보 수준을 허위 신고한 요양병원 사례도 적발됐다.

B요양병원은 입원환자 간호업무 외에 약국보조와 외래업무를 병행한 간호인력을 ‘간호업무 전담인력’으로 신고해 실제 간호 2등급임에도 1등급 입원료를 적용받아 약 1500만원의 요양급여비를 부당 청구한 것으로 조사됐다. 해당 신고인에게는 400만원의 포상금이 지급된다.

건강보험증 부정사용 사례도 포함됐다.

외국인 A씨는 건강보험 자격이 있는 외국인 친척의 외국인등록번호를 사용해 병원 진료 등을 받은 뒤 약 890만원 상당의 건강보험 급여 혜택을 받은 것으로 드러났다. 공단은 이를 신고한 제보자에게 170만원의 포상금을 산정했다.

건강보험 신고 포상금 제도는 거짓·부당청구 행위를 근절하고 건강보험 재정 누수를 예방하기 위해 2005년부터 운영되고 있다.

특히 공단은 지난해 12월부터 신고 활성화를 위해 신고인 유형과 관계없이 포상금 최고 한도를 기존보다 대폭 상향해 최대 30억원까지 지급할 수 있도록 제도를 개편했다. 기존에는 요양기관 관련자는 최대 20억원, 일반 신고인은 최대 500만원까지 받을 수 있었다.

부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집과 모바일 앱 ‘건강보험25시’, 지사 방문, 우편 등을 통해 가능하며, 신고자 신분은 공익신고자보호법에 따라 보호된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 국민의 지속적인 관심과 신속한 신고가 중요하다”며 “공익신고에 대한 적극적인 참여를 부탁드린다”고 말했다.