심평원, 진료·조제내역 심사사례 전격공개

내달부터…요양기관 마찰해소 기대

의료기관과 약국의 진료·조제내역에 대한 심사사례가 3월부터 전면 공개된다.

이에 따라 심사 근거를 둘러싼 심평원과 요양기관간의 마찰이 상당부분 해소될 전망이다.

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 진료심사평가위원회에서 심의·결정되는 심사사례를 인터넷 홈페이지(www.hira.or.kr) 포탈사이트를 통해 공개하고 월간 '심평'에도 정례적으로 게재할 예정이라고 밝혔다.

심평원은 "심사사례 적용에 대한 요양기관의 논란을 불식하고 심사투명성 제고를 위해 심사지침 공개에 이어 심사사례까지 전격 공개키로 했다"고 설명했다.

이번에 공개가 결정된 심사사례는 지금까지 진료비심사위원회가 매달 발표하고 있는 심사지침과는 확연히 구분된다.

심사지침이 보편타당하게 적용되어지는 기준인 반면 심사사례는 특정 해당사례에 대한 근거중심으로 의학적 타당성 여부를 심의한 것이다.

즉 특정 상병의 환자에 대한 진료 및 조제내역에 대한 심사사례가 공개돼 타 요양기관에서 유사한 사례가 발생될 경우 요양급여비용 청구에 참고 할 수 있게 됨에 따라 긍정적인 효과가 기대되고 있는 것.

특히 심평원은 사례의 결정사항만 공개할 경우에는 요양기관에서 임의적용 등 청구착오가 발생할 수 있으므로 가급적 동 사례의 청구 및 진료내역, 결정사항 등을 포함하는 전문을 요약하여 제공할 예정이다.

이에 따라 의원 또는 약국에서의 보험청구시 기타 사례를 참고해 청구할 수 있어 상호간의 오해를 줄일 수 있을 전망이다.

하지만 특정 사례에 대한 진료내역과 심사결정 과정이 구체적으로 공개됨에 따른 또 다른 마찰이 발생한 우려도 제기되고 있다.

특히 의료기관의 경우 환자의 상태 또는 변화에 따라 진료 내역이 천차만별일 수 있어 심평원의 결정에 대한 의사들의 이의가 늘어 날 수 있다는 것.

심평원은 "심사사례를 정례적으로 제공하는 것을 계기로 심사의 투명성 및 객관성을 확보하여 의약계와 동반자적인 관계를 구축할 것으로 기대하고 국민과 요양기관으로부터 신뢰받는 기관으로 거듭나도록 총력을 기울일 것"이라고 거듭 강조했다.