감기관련 8개 상병 심사원칙 마련

심평원, 의견수렴 후 기준으로 정비

의원급 외래진료비의 약 26%를 차지하는 감기 등 급성호흡기감염증에 대한 심사원칙이 마련돼 의료계와의 갈등이 예상된다.

심평원 감기위원회는 급성호흡기감염에 대한 청구실태와 약제투여 실태를 파악, 올바른 원칙을 마련하기 위해 '외래에서 진료한 급성호흡기감염증 심사원칙'을 마련했다고 최근 밝혔다.

이번 심사원칙에 적용된 상병은 외래에서 진찰, 치료한 상병중 '급성호흡기 감염증'의 일반적인 경과를 보이면서 합병증이 없는 질환을 대상으로 했다.

반면 만성폐쇄성질환, 기관지확장등 환자의 급성 악화기나 동반된 폐렴은 심사원칙에서 제외했다.

적용대상으로 분류된 8개 상병명과 명세서상 상병코드는 △급성상기도감염(J00, JO2, J03, J06, J39) △급성굴(부비동)염(J01) △급성폐쇄성후두염 및 후두개염(J04, J05) △인플루엔자(J10, J11) △폐렴(J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18) △급성기관지염(J20, J22) △급성세기관지염(소아)(J21) △급성중이염(H65, H66)등 이다.

심평원은 이번 원칙 마련에 대해 "급성호흡기감염증이 의원급 외래 진료비의 약 26%를 차지하고 있으나, 실제 상병코드통계로는 감기가 9%에 불과하고 대부분 기관지염, 모세기관지염 등 중증상병코드로 청구되고 있어 실제 국민의 정확한 상병상태를 알 수 없게 만들고 원칙적인 심사도 어렵게 하는 관행을 개선키 위한 것"이라고 배경을 밝혔다.

실제 급성호흡기감염증은 외래에서 가장 흔하게 진료하고 있는 상병임에도 불구하고 주사제, 항생제를 과다 처방하고 여러 의약품을 다제병용하고 있어 적정성에 문제가 있는 가장 대표적인 상병이다.

심평원은 이와 관련 앞으로 의료전문가의 의견을 수렴, 수정·보완작업을 거쳐 이번 원칙을 기준으로 확정할 계획이다.

다운로드 : 급성호흡기 감염증 심사원칙 별첨자료