'발사르탄 보험약' 어떻게 교환·청구할까?

복지부, 환자와 병의원·약국 위한 세부 원칙 안내

최근 문제가 되고 있는 중국산 발사르탄 고혈압약에 대한 사안별 교환·청구 방법이 안내됐다.

보건복지부는 지난 11일 불순물 함유가 우려되는 고혈압 치료제인 발사르탄 원료 의약품의 교환에 대한 질의응답을 공유했다.

이번 질의응답은 지난번(9일) 공개된 '환자와 병의원·약국을 위한 안내조치'에서 구체적 사례를 추가하고, 확인하기 쉬운 용어로 정리했다.

아래는 발사르탄 의약품 교환 관련 질의응답 세부 내용.

[청구 일반원칙]

어떤 의약품을 교환할 수 있는가

-불순물 함유 우려 원료를 사용해 급여중지된 발사르탄 성분 품목으로 식약처에서 최종 발표한 의약품(2018년 7월 12일 기준 115개, 관련자료 참조). 

자기가 먹은 약을 확인할 수 있는 방법은

-△조제약 봉투에 있는 조제약 복약안내 확인하기 △건강보험심사평가원 홈페이지에 공인인증서로 접속해 '내가 먹은 약 한눈에' 서비스를 통해 확인(조제일자, 조제기간, 약품명, 투약일수 등) △처방받은 의료기관을 방문해 처방전 재발급을 통해 확인.

교환은 어디에서 할 수 있나

-과거에 약을 직접 조제 받은 의원·병원, 약국에 가서 교환할 수 있다.

이미 복용한 의약품은 교환조치 되는건지

-복용한 후 남아있는 의약품에 대해서 교환만 가능하다.

약을 가지고 가지 않아도 새로 받을 수 있는지

-반드시 남아있는 약을 요양기관(약국이나 의원·병원)에 가져가야 교환할 수 있다.

약을 교환할 때(재처방 또는 대체조제), 약의 갯수는 어떤 기준으로 정해지는지  

-재처방 또는 대체조제 등 교환시 처방전 상 잔여일수 범위 안에 있는 남아 있는 의약품을 기준으로 한다.

예를 들어, '남은 처방일수'가 '남은 약 수'보다 많으면, '잔여 약 수'를 기준으로 교환한다. 반대로 '남은 약 수'가 '잔여 처방일수'보다 많으면 '남은 처방일수'를 기준으로 교환한다. 즉, 적게 남아있는 쪽을 기준으로 결정하는 셈이다.

다만, 의약품 안전관리 차원에서 중국 '발사르탄 약(이번에 문제가 된 약)'은 환자 안내를 통해 약국에서 회수·폐기해야 한다.

교환은 어떻게 이뤄지는지

-종전에 이용했던 의료기관에서 판매중지 대상이 아닌 동일한 발사르탄 성분의 문제없는 의약품으로 다시 처방을 받아 약국에서 조제를 받을 수 있다.

또는 종전에 이용했던 약국에서 동일 성분·함량·제형의 다른 품목으로 대체조제 받을 수 있다(약사법 제26조 또는 제27조 근거).

다른 품목으로 대체조제 또는 처방을 변경·수정해 조제하는 경우, 환자가 추가로 지불해야 하는 비용이 있는지

-기본적으로 당초 처방받은 의약품과 동일 가격 수준의 대체 의약품으로 조제하는 것이 원칙이기 때문에 별도의 환자부담금은 발생하지 않는다.

다만, 요양기관의 부득이한 사정으로 당초 처방받은 약 보다 비싼 가격의 약을 조제하게 되면 요양기관과 건강보험공단 간 정산을 통해 조정된다. 이 경우에도 환자부담금은 발생하지않는다.

이 기준은 건강보험에만 적용되는 것인지

-기본적으로 국민건강보험법령을 준용하는 다른 제도에도 모두 적용된다. 다만 구체적인 절차나 기준 등을 각 제도의 규정에 따라 달라질 수 있다.

[청구 및 비용정산(병의원·약국 해당)]

처방은 기존 처방을 대체하는 건지 아니면, 잔여일 만큼 새로운 처방을 해야 하는지? 관련 재처방·대체조제 청구 시 특정내역 구분코드를 기재해야 하는지?

-기존 처방을 변경하지 말고, 잔여 일만큼 새로운 처방을 해야 한다. 이 경우 반드시 특정내역 구분코드 MX999란에 'V/발사르탄'을 기재해 청구해야 한다.

적용예시

발사르탄 성분 함유 의약품 관련 재처방‧조제 시 기존 청구와 중복되는 경우 특정내역 구분코드는 어떻게 기재해야 하는지

-기존과 동일하게 중복처방 사유를 특정내역 구분코드 JT012 또는 CT001에 기재해 청구해야 한다.

요양기관에서 다시 처방·조제할 경우 처방(조제)일자는 어떻게 되는지?

-기존 처방을 변경하는 것이 아니므로, 재처방‧조제한 일자가 처방(조제)일자가 된다. 

약국에서 대체조제를 하는 경우, 심평원에 청구해야 하는 행정적인 절차는?

-약국 대체조제는 약사법령에 따라 실시하되, 조제료 및 복약 지도료가 발생하지 않아 보험 청구는 하지 않는다. 향후 공단에서 약국의 조제내역서를 참고로 직접 정산할 계획이다.

청구화면에서 환자본인부담금이 계속 생성되는 문제는 어떻게 해결해야 하는지

-진료비 청구명세서 작성 시 환자본인부담금이 생성되더라도, 새로운 처방·조제에 따른 환자본인부담금은 면제이다.

따라서, 진료비 청구 시 반드시 특정내역 구분코드 'MX999'에 'V/발사르탄'을 기재해 청구해야 한다.

환자 약 교환 후 약품비 정산은 어떻게 이뤄지나

-약품비 정산 방법은 △요양기관-보험자 △요양기관-제약사 두개 유형으로 나뉜다.

요양기관-보험자: 요양기관이 별도 환수 요청은 하지 않고, 재처방 등에 대한 조제라는 내용(예: 비용명세서의 특정내역란에 발사르탄 관련임)을 기재해 새로운 조제내역을 청구하면 공단은 공단부담금 정산 후 환수 또는 지급한다. 

요양기관-제약사: 요양기관에서 제약사에 반품을 요청하면 제약사는 요양기관에 약품비를 지급하는 방식으로 약품비 정산이 이뤄진다.

다시 처방받을 때 아예 새로운 처방을 받을 수도 있는지

(예를 들어, 처음에 a, b, c 세 알의 약을 30일치 탔는데, a만 10일치 교환해야하는 경우, a를 대신할 약만 10일치 처방받아야 하는지, b, c를 포함해서 새로운 처방을 30일치 받을 수도 있는 건지)

-의사의 재처방 시 진찰료와 조제료를 면제받으려면 a를 대신할 약만 10일치 교환해야 한다. 

복지부는 "이번 자료 이전에 이미 이뤄진 청구 등에 대해서는 추가안내 배포 전에 이뤄진 사항임을 충분히 고려해 처리할 예정"이라고 설명했다.