건강보험 '진료비 청구권' 놓고 기싸움 '팽팽'

건보공단 포럼서 청구권 변경으로 재정누수 방지 주장

심평원의 건강보험 진료비 '청구권'을 건보공단에게 부여해야 한다는 주장이 제기했다. 양 기관의 '청구권'을 놓고 벌이는 신경전은 새로운 이야기는 아니다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)과 대한변호사협회(이하 대한변협)는 4일 공동으로 대한변협회관 14층 대강당에서‘현행 진료비관리체계의 법적 문제점 및 해결방안’이라는 주제로 '제6차 건강보장 법률포럼'을 개최했다.

이날 주제발표를 맡은 서울대학교 김진현 교수는 진료비 청구권을 보험자인 건보공단에서 관리하는 것이 건강보험 재정누수를 방지한다며 건보공단이 청구권을 가져오거나 양 기관에 동시 청구를 해야 한다고 주장했다.

김 교수는 부정수급이나 부당청구 등이 진료비 전에 관리되지 못하고 지급 후 관리되면서 재정 누수를 가중시킨다고 지적했다.

이에 건강보험 진료비를 공단으로 청구하며 청구시스템부터 사전관리시스템을 구축하고 경찰효과로 재장 누수를 방지하고 허위, 부당 청구에 대한 적기 조사로 재정누수를 최소화 할 수 있다고 주장했다.

반면, 공동 주제발표자인 현두륜 변호사는 국민건강보험법에서 심평원을 독립시켜 심사기구로 설립한 것은 진료비 심사에 객관성·전문성·공정성을 확립하고자 했다는 점을 지적하며 현재의 기능 분리는 건강보험 기본 구조에 필요한 사항임을 강조했다.

현 변호사는 "심평원과 공단의 청구·심사 기능을 통합하는 것은 신중한 접근이 필요하다"며 "심평원이 건보공단에 편입되거나 심평원의 심사기능이 건보공단의 진료비 지급에 있어서 보조적 역할만 수행한다면 건강보험의 발전에 장애가 될수 있다"고 우려했다.

지정토론자로 참석한 건보공단 송영경 변호사는 보험자인 건보공단이 진료비를 공단에 지급하기 전에 수급 자격의 확인이나 적용대상 여부 등을 확인하기는 현실적으로 불가능 하다고 지적했다.

송 변호사는 "진료비는 비용을 지급하고 보험재정을 관리하는 건보공단에 청구하는 것이 보험 운영의 기본 운영"이라며 건보공단에 진료비 청구를 하는 것으로 제도를 변경해야 한다"고 주장했다.

이 같은 건보공단측의 주장에 건강보험심사평가원 변창석 법무지원단장은 조목조목 법적 근거를 제시하며 반론을 제기했다.

우선 '건보공단=보험자'라는 주장은 건보공단이 건강보험의 유일한 보험자의 지위를 가지고 있다는 입장에서 비롯되었다며 건강보험의 실질적인 보험자는 '국가'라고 해석했다.

타 사회보험에서는 보험자라는 표현을 쓰고 있지 않지만 건강보험에서만 유일하게 보험자라는 표현을 쓰고 있는데 이는 단일보험 통합 과정에서 발생한 입법적 오류라고 지적했다.

건강보험 부정수급의 원인을 진료비 청구과 지급의 분리되어 있기 때문으로진료비 청구를 건보공단이 받도 자격점검을 거쳐 전문심사 건은 심평원에 위탁한다는 주장에 대해서는 진료비 청구가 단순히 청구명새서의 수집 업무가 아니라고 반박했다.

요양급여기준·요양급여비용 산정지침 등의 심사기준과 행위별 수가, 포괄수가 등 지불제도 뿐만 아니라 심사방법, 심사결정, 심사결과통보까지 고려해 청구 명세서 서식 등의 청구방법을 정하고 이를 토대로 심사가이루어지고 있다며 청구와 심사는 불가분의 유기적 관계가 있다고 설명했다.

일반 심사와 전문심사의 구분에 따라 심사의 연속성 및 일관성의 결여로 심사의 신뢰도가 저하되고 요양기관의 혼란을 야기시킬수 있다며 부정수급이나 부당청구를 보다 충실한 정보 속에서 검검해야 한다고 지적했다.

대한의사협회 서인석 보험이사도 건보공단의 청구권 변경 주장에 반대 입장을 표하며 "중립적 심사를위한  심의기구로 독립ㅈ하기로 한 사회적 합의절차를 거쳐 결정된 사안으로 국민건강호험법 재정 취지에 역행 한다"고  주장했다.

또 "부정수급이나 부당청구로 인한 재정누수가 건보공단의 청구권 변경으로 개선될 것이라는 주장은 진단과 처방이 잘못된 것과 같다"며 "보험자 입장에서 심사를 할 경우, 보험재정 부담을 줄이기 위해 공정한 심사가 이루어지지않을 수 밖에 없는 문제점이 있는 바 보험재정 절감에만 초점을 맞춰 논의하는 것은 부적절하다"고 주장했다.