"사전통보 없는 현지조사·확인 환자·의사 기본권 침해"

의료계, SOP제 개선 필요… 절차 위반 시 처벌규정 명시 주장

건강보험제도상에서 의료기관의 불법행위에 대한 관계부처의 행정 조사인 '현지조사·확인'에 대해 의료계가 제도개선을 주장했다.

27일 새누리당 문정림 의원과 대한의사협회, 대한병원협회는 공동으로 수술실 압수수색 사건으로 본 환자의 건강권과 의료인 진료권 확보방안을 논의하기 위한 '복지부 건보공단의 현지조사 및 현지확인 제도 , 이대로 좋은가'를 주제로 토론회를 개최했다.

지난 8월 경찰과 건보공단직원, 민간보험사 직원 등이 A이비인후과 압수수사 과정에서 수술 중인 수술실에 난입한 사건이 발생했다.

수술실까지 조사를 실시하면서 마취돼 코를 절개해 출혈이 시작된 환자가 7분 이상 수술이 중단되는 사태로 의료계뿐만 아니라 사회적인 공분을 사기도 했다.

현지확인과 현지조사는 부당청구 등 불법행위가 의심되는 의료기관에 방문해 관련 서류 등 자료를 조사하는 것이다. 주체기관의 차이가 있으나 가장 큰 차이점은 강제성유무이다. 건강보험공단 주체로 진행되는 현지확인은 거부 시 처벌조항은 없으나 2회 이상 거부하면 부당금액 환수뿐만 아니라 행정처분과 형사고발까지 받을 수 있는 복지부의 현지조사 대상이 된다.

토론회에서 주제발표를 진행한 유화진법률사무소 유화진 변호사는 A이비인후과의 경우, 이 같은 과정에서 수술 중인 수술실에까지 들어가 수술이 중단시키는 행위는 적법한 공권력 행사를 벗어났다고 지적했다.

이에 유화진 변호사는 현지확인과 현지조사에 대한 사전 통보제도를 보다 명확하게 해야한다고 주장했다. 대부분 조사 시작과 동시에 구두로 전달되는 현지조사의 경우, 조사의 목적과 범위, 내용, 시기, 방법 등을 명확히 관련 법령에 명시해야 한다고 주장했다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 건보공단이 실시하는 '현지확인'이 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적이고 부분적(동일유형 부당건으로 5건이상 확인된 기관에 대해 해당 부당 유형에 한정해 사유, 기간 대상항목 등을 명시해 최대 6개월 진료분 범위내)으로 실시되어야 하지만, 실제적으로는 과도한 자료요구와 사전 자료제출 요구없이 현지확인을 시행하는 등 '현지조사'와 다름없다고 지적했다.

서인석 이사는 건보공단의 현지확인 시 행정절차를 무시한 직원 등에 대한 명확한 행정처분 규정이 필요하다고 주장했으며, 요양기관의 방문확인 표준지침(SOP:Standard Operating Procedure)에 따라 지역본부 '급여사후 대상기관 성정시의위원회'에 의료인을 포함시킬 것으로 요구했다. 

대한의원협회가 최근 발표한 현지확인 실태조사에 따르면, 현지확인 시 과도한 자료제출요구(6개월치 자료요구) 65%였으며, 사전 자료제출 요구없이 현지확인을 시행한 경우도 63%였으며 사전통보가 미비했다는 의견도 14%로 나타났다.

대한병원협회 박병우 보험이사는 건보공단의 현지확인은 '재량권이탈'이라며 최근 건보공단이 국회에 제출한 자료에 따르면 2014년 8월까지 현지확인한 799개소의 요양기관 중 446개소(55.8%)가 문제가 없다는 판정을 받기도 한다며  건보공단이 현지확인을 남용하고 있다고 지적했다.

또, 방문확인 표준운영지침(SOP)의 개정에 따라 최근 진료분 위주의 최소 범위 내에서 실시하는 사항이나 요양기관 방문 확인 과정 녹음·녹화는 확인자와 요양기관 대표자가 협의해야 하지만, 여전히 6개월 이내의 제한된  방문확인 대상기간의 원칙이 지켜 지지 않고, 현장에서는 3년치 이상의 무리한 자료요구가 다빈도로 일어나고 있다는 지적이다.

이에 박병우 보험이사는" 건보공단의 현지확인과 현지조사가 중복되지 않아야 하며 행정조사 시 진료권과 환자안전 확보를 위한 법적 근거로 감사제도가 필요하다"고 제안했다.

토론회에 참석한 국민건강보험공단 급여관리실 정승렬 실장은 "SOP에 따라 현지 확인 시 의사와 간호사와 면담하기 위해 환자상황, 수술처지 상황 등을 고려해 진료에 방해가 되지 않도록 조치하고, 사전 협의된 방문 일시 준수를 원칙으로 하고 있으나 이에 대한 부족한 점이 있었다"며 "SOP에 대한 관리지침을 철저히 하고, 의약계와 지속적으로 소통해 건의사항을 수렴하겠다"고 말했다.

보건복지부 김홍중 보험평가과장은 "현지확인과 현지조사는 제도상의 문제보다는 운영상의 문제가 많다"며 "운영 상의 문제 중 사전통보 없는 방문이 문제되고 있는데 이에 대한 문제인식을 하고 있다. 때문에 기획조사는 사전예고를 한다. 긴급 조사의 경우 요양기관이 폐업한다거나 자료를 조작하는 등의 문제가 있어 요양기관의 이해가 필요하다"고 전했다.

또한, "의약계의 의견을 수렴하고, 조사 관련 직원교육 등을 강화해 운영 상의 문제가 없도록 노력하겠다"고 말했다.