무면허자 약제비 청구 등 부당청구 '빈번'

심평원, 허위·부당청구 사례 공개… 약국 58% 적발

지난 해 현지조사 실시 결과 약국 2곳 중 1곳에서 부당청구 사실이 적발된 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원(원장 장종호)이 최근 지난 해 요양기관을 대상으로 실시한 현지조사 결과와 부당청구 사례 등을 공개하며 요양기관의 주의를 당부했다.

자료에 따르면 보건복지가족부와 건강보험심사평가원에서 지난 해 실시한 약국 81곳의 현지조사 결과 부당청구를 확인한 곳은 47곳으로 58%의 부당확인율을 기록했다.

약국 2곳 중 1곳에서 허위·부당청구를 하고 있는 셈이다.

그러나 부당확인율은 병원 96%, 한방기관 84%, 치과 80%, 의원 75% 등을 기록해 의료기관이 대체로 높은 수치를 기록하고 있는 것으로 조사됐다.  

심평원이 이번에 공개한 약국의 허위·부당청구 유형으로는 ▲입·내방일수 허위 및 증일청구 ▲투약하지 않은 행위 등 허위청구 ▲ 산정기준 위반청구 ▲ 차등수가기준 위반청구 ▲ 무면허자가 실시한 약제비 청구 ▲ 의약품 대체청구 ▲ 실사용량 등 초과청구 등이 많은 것으로 확인됐다.

심평원은 약국에서 실제로 내원해 진료 받지 않은 일부 수진자의 허위 발행된 원외처방전을 받아 약국에 내방하지 않고 조제투약 하지 않았음에도 한 것으로 청구한 사례가 적발되기도 했다고 설명했다.

또한 약제를 처방전과 다르게 1일 투여량 및 총 투약일수를 증량하거나 처방하지 않는 약제를 끼워 넣는 방식으로 약제비, 조제료 등을 청구한 사실도 적발됐다.

차등수가기준에 의한 위반청구 사례로 상근하는 약사 1인당 1일 평균 조제건수를 산출해 75건을 초과하는 경우 요양급여비용을 차등 지급받아야 함에도 약사가 상근하지 않고 근무하고 상근한 것으로 신고해 청구한 경우도 많았다.

약사의 부재 기간 및 부재기간이 아닌 평일에 방문한 일부 수진자와 대표자가 지병으로 타병원에 입원한 이후부터 퇴원까지의 기간 동안 내방한 대부분의 수진자의 경우 무면허자가 조제 투약하고 약제비를 청구하는 등의 무면허자의 약제비 청구사례도 계속 나타나는 사례다.

특히 '레가론정'을 조제 투약하고 청구 시에는 '레가론캅셀'로 청구하는 등 의약품을 대체 청구하는 사례도 빈번한 것으로 확인됐다. 

심평원 관계자는 "요양급여비용의 올바른 청구풍토를 확립하고 건강보험 재정 안정화에 기여하기 위해 이 같은 정보를 제공하고 있다"며 "요양기관에서 많이 활용해 허위·부당청구를 줄여나가야 할 것"이라고 밝혔다.