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팜플러스

정재훈의 알아두면 쓸데있는 신비한 약이야기

제산제는 알고 보면 가장 오래된 약이다. 6000년 전에 이미 수메르인이 우유, 페퍼민트잎, 탄산염을 소화제로 썼다는 기록이 있다. 이들 중 탄산염, 즉 탄산수소나트륨(베이킹 소다)이 바로 제산제 성분이다. 예나 지금이나 위산 과다로 인한 소화불량 증상을 겪는 사람은 많았나보다. 나트륨 과잉 섭취에 민감한 요즘에 와서는 베이킹 소다를 제산제로 사용하는 경우가 많이 줄어들었지만 북미에는 아직도 소화불량에 베이킹 소다를 사용하는 집이 꽤 있다. 하지만 베이킹 소다를 제산제 대용으로 사용하는 게 좋다고만은 할 수 없다. 드물긴 하지만 과식 뒤에 베이킹 소다를 삼키면 위산과 반응하여 생겨나는 이산화탄소 가스로 인해 위장이 부풀어올라 터져버릴 수 있다. (1979년 내셔널 지오그래픽지의 편집장 윌리엄 그레이브스가 이로 인해 죽을 뻔했다가 7번의 수술 끝에 살아남은 사건이 유명하다. 이후 1983년부터 베이킹 소다에 과식으로 배가 꽉 찼을 때는 섭취를 금하는 경고문이 붙었다.) 제산제가 지금처럼 약으로 판매되기 시작한 건 19세기에 이르러서다. 1809년 북아일랜드의 의사 제임스 머레이 경이 수산화마그네슘 성분 제산제를 처음 발명하여 치료에 사용했다. 하지만 제산제의 발명가로 세간에 더 잘 알려진 사람은 1873년 미국에서 수산화마그네슘 제산제 특허를 받아 판매한 약사 찰스 헨리 필립스이다. 우유빛깔 액체에 걸맞는 밀크 오브 마그네시아라는 이름을 붙여 그가 시장에 내놓은 액상형 제산제는 공전의 히트 상품이 되었고, 회사는 바뀌었지만 지금까지도 북미에서 같은 이름으로 판매 중이다. 제산제는 역사가 길뿐만 아니라 오늘날에도 흔히 사용하는 약이다. 하지만 제산제가 정확히 어떤 약이며, 어떻게 사용해야 최상의 효과를 얻을 수 있는지에 대해서는 모르는 사람이 많다. 제산제는 위산을 중화하여 속쓰림과 소화불량 증상을 경감시켜주는 약이다. 위산과다로 인한 문제가 있을 때 사용되는 다른 약들(PPI, H2 차단제)은 위산의 분비를 줄여주지만 제산제는 이미 분비된 위산과 직접 반응해서 효과를 나타낸다. 말하자면 제산제는 불이 나지 않게 막아주는 약이 아니라 이미 나버린 불을 꺼주는 약이다. 제산제가 어떻게 작용하는지 굳이 알고 먹어야 할 이유가 있을까? 물론이다. 약이 어떻게 작용하는지 알고 나면 더 효과적으로 사용할 수 있다. 공복에 제산제를 복용하면 효과가 금방 사라진다. 제산제는 위산과 맞닥뜨려 효과를 나타내는 약이므로 위 안에 머무르는 동안에만 작용하기 때문이다. 식후에는 음식이 소화를 위해 위장에 오래 머문다. 음식과 함께 제산제도 천천히 내려가므로, 제산제의 효과가 더 오래 지속된다. 식후 1시간 이내에 복용하면 제산제의 효과가 3시간까지 지속된다. (공복에 속이 쓰릴 때는 어떡하냐고? 그때는 제산제가 아니라 밥을 먹어야 한다. 빈속에 속이 쓰리다는 건 배고프단 이야기다.) 술 마시기 전에 제산제를 미리 먹으면 덜 취한다는 이야기도 잘못된 음주 상식이다. 제산제는 위벽에 코팅을 해주는 약이 아니라 위산과 직접 반응해서 중화시키는 약이다. 게다가 제산제를 음주 전에 미리 먹으면 장으로 금방 내려가 버린다. 술 마신 다음날 쓰린 속을 가라앉히는 데는 도움이 되지만, 술 마시기 전에 미리 제산제를 복용해서는 아무 효과가 없다. 건강한 성인이라면 제산제 속 알루미늄 성분이 체내로 흡수될까봐 크게 걱정할 필요는 없다. 대부분의 제산제는 전신으로 흡수되는 비율이 낮다. 제산제 속 칼슘은 90%가 그대로 빠져나가고, 나머지 10%가 전신에 흡수된다. 마그네슘은 15~30%, 알루미늄은 17~30%가 흡수되지만 이마저도 신장으로 배출된다. 신장기능이 정상인 사람에게 제산제 때문에 알루미늄이 축적될 가능성이 매우 낮다. 신부전 또는 신장기능이 저하된 사람은 제산제뿐만 아니라 다른 어떤 약을 고를 때에도 약사와 상담하는 게 안전하다. 제산제와 약물 상호작용으로 악명 높은 약이기도 하다. 제산제가 다른 약성분의 흡수를 방해하는 경우, 복용 간격을 최소 2시간 이상으로 떨어뜨려야 한다. 2주 동안 지속적으로 약을 사용했음에도 불구하고, 속쓰림 또는 소화불량이 증상이 지속되는 경우에는 의사와 상담해야 한다. 친숙한 약일수록 우리가 잘 모르는 알아두면 유용한 지식이 참 많다.

2018-08-22 09:40

[약사·약국] <15> 혈압약 불순물 사태 뒤돌아보기

지난 7월 초 떠들썩했던 뉴스의 헤드라인을 다시 보자. 중국 원료의약품 제조사인 제지앙 화하이에서 공급한 발사르탄 혈압약 성분에 불순물이 검출되어 유럽의약품청(EMA)이 검토 중이다. 일부 국가에서는 이 성분이 함유된 혈압약을 리콜중이다. 유럽의약품청이 내놓은 보도 자료의 첫머리에 발암물질이란 말은 없다. 식약처에서 낸 보도자료 제목도 비슷하다. “식약처, 불순물 함유 우려 고혈압 치료제 잠정 판매 중지”대중의 관심을 사로잡아야 하는 매체들의 관점에서 불순물이라는 단어는 수위가 약하다. 최대한 충격적인 표현을 헤드라인으로 끌어내는 게 좋다. 결국 불순물 혈압약이라는 말 대신 ‘발암물질’ 혈압약이 뉴스를 뒤덮었다. 사실 자체는 틀림이 없다. 제지앙화하이의 발표에 따르면 발사르탄 원료의약품 제조과정에서 의도치 않게 N-니트로소디메틸아민(NDMA)이란 불순물이 생성됐다. NDMA는 2A군 발암물질이 맞다. 그런데 막상 유럽 의약청에서 7월 5일 처음 내놓은 보도자료를 보면 환자들에게 “다음번에 처방약을 타러 가면 약이 다른 발사르탄 의약품으로 바뀔 수도 있다”는 설명이 나온다. 캐나다에서는 7월 10일, 미국에서는 7월 13일에 해당 불순물 함유 제품 리콜 조치를 발표한 것도 같은 맥락이다. 혈압약에 발암물질이 검출되었다는 뉴스가 뜬 것치고는 대응이 덜 긴박해 보인다. 이유는 7월 19일 유럽의약품청에서 추가 발표한 내용에서 알 수 있다. 불순물이 발견된 항고혈압약을 복용하더라도 즉각적 위험은 없다는 것이다. 약을 복용 중이던 사람이 갑자기 약을 끊으면 겪게 될 위험이 훨씬 더 크다. 심장 발작이나 뇌졸중을 겪은 뒤에 재발 방지를 위해 약을 복용 중인 사람들이 약을 임의로 중단하는 것은 특히 위험하다. 각국 정부에서 문제의 처방약을 스스로 끊지 말고 우선 병의원이나 약국을 방문하도록 권고한 이유다. 이번에 검출된 NDMA 자체는 생활상에서 우리가 흔히 접하는 물질이다. 수돗물 염소 소독 과정에서 생성될 수도 있고, 햄, 소시지와 같은 가공육, 염장생선이나 젓갈에도 들어있다. 맥주, 위스키처럼 몰트를 써서 만든 주류에서도 검출되고, 김치에도 들어있다. 음식 속의 알킬아민이 위산과 반응하여 NDMA를 형성하기도 한다. 고농도로 노출되면 발암 위험이 있으나 일상에서 우리가 접하게 되는 NDMA는 문제가 되지 않을 정도로 적은 양이다. 식품 속 NDMA의 함량이 이미 낮은 수준이지만 더욱 낮게 만들기 위한 저감화 노력도 계속되고 있다. 문제가 된 혈압약 원료 속 불순물로 검출된 NDMA의 함량이 얼마인지는 아직 밝혀지지 않았다. 유럽 의약청(EMA)에서 조사 중이다. 대한민국 식약처도 제지앙화하이의 발사르탄에 대해 발암 가능물질 N-니트로소디메틸아민(NDMA)의 검출량과 인체 위해성 여부를 평가·분석하고 있다고 밝혔다. 식약처에 불순물 분석 방법이 없다는 식의 오보가 있었지만 NDMA 성분 분석 방법에 대한 검증(validation)이 필요했을 뿐이다. 식약처는 지난 7월 18일 중앙약사심의위원회를 통해 NDMA 시험방법에 대한 검증을 완료하고 분석에 들어갔다. 그동안 해당 약을 복용한 환자들에게 어떤 영향이 있었는가에 대한 과학적 결론을 내리는 데는 더 많은 시간이 필요하다. 하지만 현재까지 보도된 내용을 참고하면, 혈압약 속 NDMA의 양은 일상적으로 노출되는 NDMA 양에 비해 매우 적은 양일 가능성이 높다. 참고로, 이번에 발생한 문제에 대해 직접 연구한 결과는 없지만, 발사르탄과 같은 계열의 ARB 혈압약을 복용할 경우 암 위험이 증가하는지에 대한 14만 8334명을 대상으로 한 19건의 연구를 메타 분석한 결과 암 발병률에 위약과 차이가 없었다. 뉴스의 시작으로 돌아가 보자. 유럽의약품청에서 내놓은 헤드라인은 정확했다. 각국 정부에서 문제의 원료를 쓴 혈압약 리콜에 들어간?것은 약에서 발견되지 말아야 할 '불순물이 검출'되었기 때문이다. 실제 들어있는 양이나 그로 인한 위해성의 정도에 관계없이, 들어있어서는 안될 불순물이 있어서는 안 될 자리에 있었으니 리콜 조치가 필요하다. 실제 위해성을 크게 우려해서라기보다 장기적으로 불필요한 노출을 막기 위한 예방적 조치이다. 그렇다. 건강 뉴스는 헤드라인만 읽지 말고 본문을 읽어야, 기왕이면 제대로 쓴 기사를 읽어야 유익하다. 사실 모든 뉴스가 그렇다.

2018-08-08 09:29

[약사·약국] <14> 냄새나는 약 메트포르민 이야기

2018-07-18 09:40

[약사·약국] <13> 알약 쉽게 삼키는 법

기본 중의 기본이지만, 약 먹을 때 제대로 삼키는 방법을 아는 사람은 의외로 적다. 알약을 삼키기란 알고 보면 만만치 않은 일이다. 뭔가를 삼킨다는 건 목과 입의 근육 25쌍이 협조적으로 움직여줘야만 가능한 복잡한 동작이다. 게다가 알약은 씹지도 않고 그대로 삼켜야 하니 심리적 부담이 더 크다. 2013년 유럽임상약리학지에 실린 연구 결과에 따르면, 유럽 성인의 37.4%가 알약과 캡슐을 삼키기 어려워하며, 전체 응답자 중 9.4%가 이로 인해 약을 제대로 복용하지 않는 것으로 나타났다. 미국도 상황은 비슷하여, 성인의 40%가 알약 삼키기를 어려워하며 다섯 명에 한 명은 알약을 앞에 두고 약이 안 넘어가면 어쩌나 걱정에 빠져 주저한다. 어떻게 하면 알약을 더 쉽게 삼킬 수 있을까? 먼저 기억할 점 하나는 고개를 너무 뒤로 젖히지 말라는 것이다. 약을 삼켜야 한다는 생각 때문에 고개를 있는 힘껏 뒤로 젖히는 경우를 종종 본다. 하지만 이렇게 고개를 뒤로 하면 삼키기는 더 어려워진다. 생각해보라. 밥 먹을 때 식탁에서 밥이 안 넘어간다고 고개를 뒤로 젖히는 사람은 아무도 없지 않나. 물을 입에 넣으려면 고개를 뒤로 해야 하지만, 입에 넣은 물과 알약을 삼킬 때는 고개를 앞으로 조금 숙이면 더 잘 넘어간다. 고개를 지나치게 뒤로 기울이면 알약이 기도로 잘못 넘어가거나 식도 점막을 뚫고 들어갈 위험성이 높아진다. 이 방법은 특히 캡슐에 효과적이다. 물보다 가벼운 캡슐은 고개를 뒤로 젖히면 치아 쪽으로 둥둥 뜨게 되므로 넘기기 힘들다. 2014년 독일 하이델베르그 대학에서 발표한 연구 결과, 고개를 살짝 숙이고 캡슐을 삼키는 방법에 대해 참가자의 88.6%가 삼키기가 더 수월해졌다고 응답했다. 독일 연구진은 정제를 혀 위에 올린 다음 물병을 입에 대고 물을 쭉 빨아들이면서 알약을 동시에 삼키는 방법도 실험했다. 이 경우에도 참가자에서 59.7%가 목넘김이 수월해지는 것으로 나타났다. 다만 앞서 언급한 것처럼, 이때 타이밍을 제대로 못 맞추거나 고개를 너무 뒤로 젖히면 알약이 목에 걸려 위험할 수 있으니 주의가 필요하다. 알약을 입에 넣기 전 물 한 두 모금으로 입안과 목을 적셔주면 더 부드럽게 삼킬 수 있다. 사람에 따라 차이가 있지만, 대체로 알약을 혀에 미리 올려둘 때는 앞쪽 가운데 부분에 두면 넘기기 좋다. 알약이 혀 안쪽으로 너무 깊이 들어가면 구역질이 날 수 있어서 주의해야 한다. 이에 더해 영국 국가보건서비스(NHS)는 알약보다 작은 크기의 젤리나 사탕으로 삼키는 동작을 연습해보거나 알약을 요거트나 과일 퓨레와 함께 먹는 방법도 도움이 된다고 추천한다. 일반 정제라면 깨물어 먹거나 부숴 먹는 것도 무방하지만, 서방형 제제나 장용정처럼 특수하게 설계된 알약은 반드시 그대로 삼켜야 한다. 약사와 상담을 필요로 하는 부분이다. 한편 평소에 약을 잘 삼키던 사람이 갑자기 알약 복용에 문제가 생겼을 때는 반드시 원인을 체크해보아야 한다. 나이가 들면서 연하곤란을 경험하기도 하며, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병과 같은 질환으로 인해 알약뿐만 아니라 음식을 삼키는 데도 어려움이 생길 수 있다. 물을 충분히 마시는 것도 중요하다. 알약이 멈추지 않고 얼른 위까지 전달되게 하려면 물을 200ml 이상 쭈욱 마셔야 한다. 뜨거운 물은 곤란하다. 입으로 호호 불면서 조금씩 마시는 물로는 알약을 시원하게 내려 보내기 어렵고 약이 중도에 멈춰 설 위험이 커지기 때문이다. 같은 이유로, 너무 차가운 물도 피하는 게 좋다. 약 때문에 평소보다 물을 더 많이 마셔야 할 때도 있다. 약사가 특정한 약을 복용 중에 물을 많이 마시라고 당신에게 권고한다면, 그건 하루 6-8잔 정도의 물을 마시라는 의미이다. 물론 물 여덟 잔을 단번에 마시라는 이야기는 아니다. 하루 중 여러 번에 나누어 마시면 된다. 항생제와 같은 일부 약 성분이 소변으로 빠져 나갈 때 결정을 만들어 통증을 유발하는 부작용을 막기 위해서다. 물을 많이 마시면 소변양이 늘어나고, 그로 인해 소변 중 약성분이 희석되어 요로에서 이들 약이 결정으로 굳는 걸 막아주는 효과가 있다. 약 먹고 물을 너무 많이 마신다고 약효가 줄어들거나 약효 지속시간이 줄어들까 걱정할 필요는 없다. 소변에서 희석될 뿐 약의 혈중 농도는 크게 변하지 않는다. 물 한 잔에 알약을 삼키는 데도 이렇게 할 말이 많다. 알쓸신약 이야기는 계속된다.

2018-07-04 09:40

[약사·약국] <12> 새로운 감기 치료 물질

지난 5월 중순 ‘역사상 첫 감기치료제가 나올지도 모른다’, ‘감기 완치 기술이 나왔다’는 놀라운 소식이 뉴스 헤드라인을 장식했다. 신약에 대한 많은 뉴스가 그렇듯, 과장된 감이 없지 않았다. 관련 연구결과를 실은 논문이 네이처 화학이라는 학술지에 발표되긴 했지만 아직 신약이라기보다는 기초연구 단계의 신물질에 대한 내용이었다. 하지만 기존의 감기약과는 다른 식으로 작용하는 물질의 발견이란 면에서 주목할 만했다. 감기는 약 먹으면 일주일, 안 먹으면 7일 간다는 말처럼 현존하는 감기약은 모두 증상을 완화하는 대증요법에 불과하다. 감기의 원인이 바이러스를 퇴치하지는 못한다. 그런데 이번에 발표된 신물질은 감기 바이러스가 증식하는 걸 막는 효과가 있는 것으로 나타나 화제가 된 것이다. 약국에서 가장 흔한 질문 중 하나가 감기 원인 치료약은 왜 없냐는 거다. 답은 감기를 일으키는 바이러스의 종류가 너무 많기 때문이다. 200종이 넘는 변종이 있다. 감기환자 전체의 30-50%에서 발견되는 리노바이러스만 해도 혈청형(serotype)이 100가지가 넘는다. 이렇게 다양한 바이러스에 대해 일일이 백신을 만들 수도 없는 데다 변이 속도가 빠르기 때문에 어려움이 가중된다. 상황이 이렇다보니 바이러스를 공격하는 대신 바이러스의 숙주가 되는 인체 세포 내에 있는 물질을 이용해서 바이러스를 막으려고 시도하는 과학자들이 많다. 영국 임페리얼 컬리지 연구팀에서 이번에 발표한 실험 결과도, 감기 바이러스가 인간의 체내에서 스스로를 보호하고 증식하는 데 이용하는 인간 세포 안의 단백질 N-미리스토일트랜스페라제(NMT)를 표적으로 하는 신물질(IMP-1088)에 대한 것이었다. 감기 바이러스는 자체 공장을 운영하는 대신에 숙주 인체 세포의 NMT라는 효소를 납치하여 자신의 단백질 피각(capsid)을 만들어낸다. 감기 바이러스의 주류를 이루는 리노바이러스를 포함하여 피코르나바이러스과에 속하는 바이러스는 공통적으로 NMT를 납치하여 이용한다. 때문에 IMP-1088은 다양한 리노바이러스 변종에 효과가 있다. 이 신물질의 개발과정도 흥미롭다. 원래 IMP-1088은 말라리아 치료제를 개발하기 위해 연구되고 있었다. 처음부터 신물질을 합성하기보다는 이미 찾아둔 말라리아 원충 속 NMT 효소를 억제하는 물질을 비슷한 구조를 가진 인체세포 속 NMT 효소를 막는 용도로 변형시키는 더 쉬운 방법을 선택한 것이다. 이런 방법으로 연구진은 원래의 물질보다 효력이 1000배 이상 강하여 적은 양으로도 바이러스 증식을 억제하는 효과를 나타내는 신물질을 개발했다. 감기 바이러스 자체 대신 바이러스가 이용하는 숙주 인간 세포를 표적으로 하는 치료제는 전에도 개발을 시도한 바 있지만 대부분 인체에 해를 끼치는 부작용 문제로 인해 실패했다. 연구진에 따르면 IMP-1088은 인간 세포를 대상으로 진행한 시험관 실험에서 사람 세포에 대한 독성 없이 항바이러스 효과를 나타냈다. 바이러스가 아닌 인체 세포의 효소를 표적으로 한 덕분에 내성 문제도 피해갈 가능성이 높다. 하지만 이 신물질의 단점은 아직 약이 아니라는 것이다. 연구는 아직 초기단계이며 이제 겨우 실험실에서 배양세포를 대상으로 연구한 단계에서는 인체에 어떤 부작용이 있는지 알 수 없다. 임상 시험에서 효과가 입증될 수 있을 것인가는 더 큰 장벽이다. 2000년대 초반 감기치료 항바이러스 신약으로 기대를 불러모았던 루핀트리버와 피코버가 임상시험에서 효과를 입증하지 못하고 실패한 것을 떠올려봐도 갈 길이 멀다. IMP-1088 역시, 감기 바이러스 감염 후 3시간 이내에 신속하게 투여할수록 효과가 커서 스프레이 형태로 연구 개발 중이지만 실제 임상시험에 들어갈 수 있을지, 감기치료 효과를 입증할 수 있을지는 의문이다. 성공 가능성은 그리 높지 않다. 하지만 IMP-1088이 이 모든 장벽을 넘어 감기치료 신약으로 개발에 성공한다면, 옆에서 자꾸 재채기하는 감기환자 때문에 불안한 사람들에게는 희망이 될 듯하다. 그래도 실낱같은 희망에만 기대기보다는 지금 가능한 예방 방법을 사용하는 게 현명한 태도일 거다. 비록 감기를 뿌리 뽑는 약은 아직 없지만, 수시로 손을 씻고, 감기에 걸리면 가급적 집에서 쉬고, 재채기할 때는 사람이 없는 쪽으로 팔이나 옷소매에 대고 기침하는 걸 습관으로만 해도 어느 정도 예방이 가능하다. 틈만 나면 약국에서 떠들고 싶은 이야기다.

2018-06-20 09:40

[약사·약국] <11> 새로운 편두통 약 이야기

지난 5월 17일에 미국 FDA에서 편두통 치료가 아니라 예방에 효과가 있는 예방약, 에레누맙을 최초로 승인했다. 편두통이 사회적 비용이 워낙 큰 질환이고 이제껏 미국에서 편두통 예방 용도로 승인된 약이 없었기에 세계적으로 큰 뉴스였다. 편두통 유병률은 국내 성인 인구의 6%, 세계적으로는 이보다 높은 12-14%으로 환자 수가 많은데다가 사회적 비용이 큰 질환이다. 통증 자체도 긴장성 두통보다 훨씬 더 심하고 메스꺼움, 구토, 현기증 등의 증상이 함께 나타난다. 업무와 일상 활동을 제대로 이어나가기 어렵다. 이로 인한 비용이 미국에서만 14조원에 이를 것으로 추산된다. 편두통 예방약이 없었던 건 아니지만 모두 허가 사항 외 사용(off-label use)이었고, 여러 나라에서 승인 사용해온 피조티펜 같은 약에는 졸음, 체중 증가와 같은 부작용이 심하다는 문제가 있었다. 이번에 미국FDA에서 승인된 에레누맙은 처음부터 편두통 예방을 목적으로 개발한 약이며, 기존 약과 비교하여 알려진 부작용이 경미한 편이라는 장점이 있다. 하지만 비용이 상당하다. 아직 국내 승인과 출시는 기다려봐야겠지만, 미국에서 약값이 1년에 미화6,900달러, 원화로 740만원 정도 든다. 이렇게 고가인 것은 이 약이 단일클론항체로 만들어진 바이오의약품이기 때문이다. 펜처럼 생긴 피하주사 장치로 인슐린을 주사하듯 환자 본인이 위팔, 복부, 대퇴부 등의 부위에 한 달에 한 번 주사한다. 편두통 발생 빈도나 발생 일수를 50% 이상 줄여주면 예방약으로서 효과가 있는 것으로 보는데, 6개월 동안의 임상시험에서 에레누맙 70mg 투여군, 140mg 투여군, 위약군을 비교해본 결과 편두통 일수가 매월 평균 8.3일에서 각각 3.2일, 3.7일, 1.8일씩 줄어든 것으로 나타났다. (플라시보를 주사해도 1.8일이 줄어들었다는 것은 주목할 만하다.) 효과가 아주 뛰어나다고 보기는 어렵다. 하지만 편두통 일수에 더해 증상이 완화되거나 두통약에 대한 반응이 좋아진다는 추가적 이점이 있었고, 약이 아주 잘 듣는 경우 6개월 동안 편두통이 완전히 사라졌다는 보고도 있다. 물론, 비교적 짧은 기간에 한정된 결과이므로 장기적 예방 효과에 대해서는 후속 연구가 필요하다. 에레누맙은 편두통 빈도를 줄여주는 약이기 때문에 두통이 생기면 치료제를 따로 복용해야 한다. 에레누맙이 효과 면에서 대단한 약은 아니지만, 주목 받는 것은 이 약이 편두통에 대해 더 잘 알 수 있도록 도와줄 거라는 기대가 있기 때문이다. 에레누맙은 편두통 발작이 시작되는 데 중요한 역할을 하는 것으로 알려진 CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드, calcitonin gene-related peptide) 수용체를 차단하는 항체이다. 수용체가 아닌 CGRP 자체를 표적으로 하여 그 작용을 막는 프레마네주맙, 갈카네주맙도 편두통 예방약으로 개발되어 승인을 기다리고 있다. 1985년부터 여러 연구를 통해 편두통 환자의 CGRP 수치가 상승했다가 수마트립탄과 같은 편두통약으로 증상이 가라앉으면 다시 정상수준으로 떨어진다는 사실이 알려졌고, 이는 CGRP를 표적으로 하는 편두통 예방약의 개발로 이어졌다. 하지만 에레누맙이 승인을 받았음에도 불구하고, 아직 이들 약이 정확히 어떻게 작용하는지에 대해서는 논란이 있다. 에레누맙은 뇌-혈관 장벽을 통과해서 들어가기엔 너무 거대한 단백질 분자(150kDa)이다. 덩치 큰 단일클론항체가 뇌 내부로 들어갈 수 없다는 게 많은 연구자들이 편두통약으로서 CGRP차단항체 개발을 포기하게 만든 이유이기도 했다. 일부 연구자들은 아주 적은 양이라도 항체가 뇌-혈관 장벽을 통과해서 뇌간으로 들어가야만 약효를 낼 수 있다고 믿는다. 그러나 CGRP의 작용을 차단하는 에레누맙과 같은 약이 편두통 예방효과를 나타낸다는 것은 뇌 바깥에서 이들 펩타이드가 삼차신경을 과잉으로 활성화하고 혈관을 확장시키는 것을 막는 것만으로도 편두통의 불씨를 꺼뜨릴 수 있다는 의미일 수도 있다. 반면 CGRP 차단제로도 편두통 예방효과가 중간 정도 밖에 나타나지 않았다는 것은 편두통의 발병기전이 그만큼 복잡하다는 점을 시사한다. 앞으로 CGRP를 표적으로 하는 편두통약이 늘어나고, 후속 연구가 더 많이 진행되면 더 자세한 내용을 알 수 있을 것이다. 아직 매우 고가인데다, 부작용에 대한 자료 축적이 필요한 신약이서 모든 사람을 위한 약이라고는 볼 수 없다. 하지만 모든 약사가 관심을 가져야 할 약임에는 분명하다. 공부하자.

2018-06-06 09:40

[약사·약국] <10> 공부 잘하는 약 논쟁

운동선수가 도핑테스트를 하듯 수험생도 시험을 치르기 전 약물 검사를 받아야 할 시대가 올 것인가? 농담 같지만 곧 현실이 될지도 모른다. 2008년 1월 과학저널 네이처에서 전세계 60개국 1,400명의 독자들을 대상으로 온라인 설문조사한 결과, 5명 중 1명 꼴로 질환 치료가 아니라 집중력과 기억력 향상을 목적으로 메틸페니데이트, 모나피닐, 베타차단제와 같은 약물을 복용해본 것으로 나타났다. 메틸페니데이트와 같은 중추신경흥분제에 대한 논란은 일단 뒤로 하고 최근 몇 년 사이 화제가 된 모다피닐에 대해 이야기해보자. 참고로, 앞서 언급한 네이처 설문조사에서 약물 유경험자의 44%가 이 약을 복용했다고 답했다. 모다피닐은 원래 낮 시간에 과다하게 졸리고, 마치 졸도하듯이 수면발작이 오는 기면증 치료에 사용되는 약이다. 몇 년 전부터 이 약이 해외 대학생들 사이에서 공부 잘하는 약이라는 소문이 공공연히 돌았다. 영국에서는 의사의 처방전이 있어야만 구할 수 있는 약임에도 불구하고 온갖 방법을 동원해 이런 약을 복용하는 대학생의 수가 늘어나면서 학교 측에서 이러한 약물 남용을 막기 위한 조치를 취해야 한다고 촉구하는 기사가 여러 매체에 실리기도 했다. 모다피닐이 효과가 있긴 있는 것 같다. 24건의 최근 연구를 연구자들이 종합 분석한 결과, 모다피닐은 주의력을 향상시키고 학습과 기억에도 도움을 주는 것으로 나타났다. 이 약은 새로운 정보를 받아들이고 맥락과 상황을 파악하여 유연하게 행동하는 뇌의 ‘실행 기능’(executive function)에 주로 영향을 미치는 것으로 보인다. 이 약은 뇌 속의 여러 신경전달물질에 영향을 주는데, 예를 들어 도파민 시스템에 영향을 주어서 기민성을 높일 수 있고, 노르에피네프린에 영향을 주어 집중하는 데 도움을 주고, 히스타민에 영향을 주어서 졸리지 않게 할 수 있다. 항히스타민제 복용 시 졸릴 수 있는 것과 반대가 되는 약리 작용이다. 부작용 없는 약은 없다. 모다피닐의 경우에도 여러 부작용이 나타날 수 있다. 원래부터 창의력이 뛰어난 사람들의 경우 이 약을 먹고 나서 창의력이 도리어 낮아지는 부정적인 효과가 나타나기도 했고, 두통, 불면증, 신경이 예민해지고 짜증이 나거나 불안증, 구역감 등이 부작용으로 보고되기도 했다. 경우에 따라 졸리거나 코가 막히거나 설사를 경험하는 사람들도 있었다. 오남용 및 중독성에 대한 문제가 끊임없이 제기되고 있는 메틸페니데이트, 암페타민과 같은 중추신경흥분제에 비하면 모다피닐은 비교적 안전한 편으로 보인다. 특히 중독 현상이 보이지 않았다는 점에 주목하는 연구자들도 있다. 하지만 이 약에 대한 대부분의 연구가 짧은 기간 복용하는 상황만을 가정한 것으로, 장기 복용했을 경우의 위험성은 검토되지 않았다는 점에 주의해야 한다. 의사와 상담 없이 인터넷으로 불법 구매하여 약을 복용하는 경우도 적지 않은데, 이 경우 약 자체의 부작용도 문제가 되지만 알약 속에 실제로 어떤 성분이 들어있는지조차 확인할 수 없다는 문제 또한 심각하다. 요즘은 정말 세계가 비슷하게 돌아간다. 시험을 잘 봐야 한다는 압박감은 대한민국뿐만 아니라 다른 여러 나라에도 사회 전반적으로 팽배해있다. 네이처 설문조사 결과를 보면 수험생뿐만 아니라 50-60대까지 전 연령대에 걸쳐 약물 남용 비율이 비슷하게 나타난다. 스트레스와 압박감이 지나친 경쟁을 유발하는 사회 분위기와 체계를 바꿔나가지 않고는 상황을 개선하기 어렵다는 의미다. 모다피닐과 같은 약의 사용을 허용하는 것은 도덕적으로 정당한가, 사회적으로 용인할 수 있는 일인가, 아니면 공정한 경쟁을 위해, 부작용을 막기 위해 반드시 막아야 할 일인가. 사회적 논의가 필요한 시점이다. 몇 년 전, 미국에서 가난한 지역에 살고 있는 학생들에게 환경을 개선해줄 수 없으니 공부 잘하는 약이라도 처방해주어야 하는 게 아니냐는 논란이 있었던 것도 비슷한 맥락이다. 새로운 약이 개발되고, 기존 약에 대한 이해가 깊어지면서 전에는 상상하지 못했던 문제들이 수면 위로 떠오른다. 머리 아프더라도 논의가 필요한 시점이다. 다행히 그런 사회적 토론은 약의 도움 없이 가능하다.

2018-05-23 09:40

[약사·약국] <9> 이대로 좋은가

지하철을 타고 가다가 옆 사람 휴대폰 화면이 살짝 눈에 들어온다. 녹색창에 약 이름을 검색 중인가보다. 인터넷으로 약에 대한 정보를 찾는 사람 수는 최소 백만 명 이상이다. 네이버 한 군데에서만도 타이레놀정 조회수가 106만 뷰, 소론도정 94만 뷰, 페니라민정이 84만 뷰에 이른다. 상위권에 든 약들은 일주일에 조회수가 5천-1만씩 늘어난다. 하지만 과연 소비자들이 원하는 정보를 찾을 수 있을까 의문스럽다. 국내 최대 포털사이트에서 찾아볼 수 있는 약에 대한 정보는 어려운 의약학 용어로 가득한 전문가 버전뿐이다. 엄청난 양의 정보가 단순히 나열되어 있다. 타이레놀정에는 메트헤모글로빈혈증이 있을 경우, 이 약의 복용을 즉각 중지하고 의사, 치과의사, 약사와 상의하라는 지시문이 나온다. 소론도정에는 스테로이드의 부작용으로 ‘중심성 장액성 맥락망막증’이 등장한다. 설명을 읽으라는 말인가, 아니면 어차피 읽어도 모를 말이니 포기하라는 뜻인가. 읽는 이가 내용을 이해하느냐 마느냐에 제조사는 아무 관심이 없다는 게 정답일 것이다. 해외 의약정보 사이트에서 전문가 버전과 환자 버전을 나누어 환자용 정보에는 쉬운 말로, 보기 쉽게 정보를 제공하고 있는 것과는 대조적이다. 약 복용 뒤에 혹시라도 시력에 이상이 있을 경우 병원이나 약국에 문의하라는 설명은 있어도, 중심성 장액성 맥락망막증과 같은 난해한 부작용을 열거하진 않는다. 하지만 국내 의약정보 사이트는 일반 대중에게도 날것 그대로의 전문용어를 강요한다. 일이십 개의 부작용을 나열하고 부작용 각각마다 다시 6-7가지 세부사항을 나열하면서도 정작 환자가 구체적으로 어떤 경우에 어떻게 해야 할지는 언급하지 않는다. 정보의 중요도나 부작용의 빈도에 따라 가중치가 표시되는 경우가 극히 드물다. (인터넷에서 내가 좋아하는 음악, 영화, 책에 대해 찾아볼 때와 약에 대한 정보를 찾을 때를 비교해보면 그 차이를 쉽게 알 수 있다.) 흔히 나타나는 가벼운 약 부작용으로 시간이 지나면 사라지는 것인지, 드물지만 심각한 부작용으로 증상을 경험하는 즉시 의사, 약사에게 알려야 하는지에 대한 정보가 없다. 106만 명의 사람이 궁금해서 찾아본 타이레놀정 의약품 정보에는 정작 음식과 함께 복용해야 하는지, 음식과 관계없이 복용 가능한 약인지와 같은 기본 사항이 빠져있다. 건강정보 이해능력(health literacy)이 낮을수록 질병, 건강악화, 응급치료, 입원의 위험이 높아진다. 2015년 일본 연구팀의 발표에 따르면, 건강정보 이해능력이 높은 사람일수록 흡연, 지나친 음주, 운동 부족과 같은 해로운 습관을 가질 확률이 낮으며 따라서 건강을 유지할 가능성이 더 높다. 약도 마찬가지다. 내가 왜 이 약을 복용하는지, 약을 어떻게 복용해야 가장 효과적인지, 약의 부작용으로는 어떤 것들이 있을 수 있으며, 그런 경우 어떻게 하면 되는지에 대해 알면 꾸준히 약을 복용하는데 도움이 된다. 치료 목적을 모르고, 부작용에 대한 막연한 두려움을 속으로 키울수록 약 복용을 제대로 하기 어렵고, 이로 인해 문제가 터질 위험은 높아진다. 숫자만 봐도 겁을 먹는 사람들도 많다. 건강 정보에 숫자만 더해져도 이해에 어려움을 겪는 사람의 수가 40% 이상 증가한다. 그림, 도표, 그래프와 같은 식으로 시각화한 인포그래픽스가 인기를 끄는 시대에 약 사용 설명서만 텍스트를 고집할 이유가 없다. 전문용어로 가득한 약 설명서는 치우고, 이해하기 쉬운 약 설명서로 바꿔야 할 때다. 불가능한 일이 아니다. 지금도, 제약회사들이 자사의 약을 광고하기 위해 만든 홈페이지에는 소비자들이 보기 쉽게 정리된 정보가 한가득이다. 나 하나만으로는 세상을 바꿀 수 없다. 더 사람이 지식을 공유하고, 지식을 찾기 쉬워질수록 사회는 질적으로 변화한다. 지식의 공유는 심지어 그 사회의 패러다임까지 변화시킬 수 있다. 저명한 미래학자 앨빈 토플러가 말하는 지식 혁명이다. 더 쉬운 상담, 더 보기 쉬운 자료로 약과 건강에 대한 정보를 대중과 공유하기 위한 노력을 기울인다면, 아마 언젠가는 약업계의 혁명도 찾아올 것이다.

2018-05-09 09:40

[약사·약국] <8> 약사용과 시간

때에 맞는 말이 아름다운 것처럼, 약 사용도 시간이 중요하다. 특정 항암제를 아침에 주는 것과 저녁에 주는 것에 어떤 차이가 있는가 알아보려고, 진행성 난소암 환자들을 대상으로 5년 동안 생존율을 비교 연구했다. 한쪽은 아침 6시에 A 항암제(독소루비신)를 투여하고 저녁 6시에 B(시스플라틴) 항암제를, 다른 쪽은 순서를 바꾸어서 B를 아침에, A를 저녁에 투여했다. 같은 약을 동일 용량으로 투여하면서 시간대별로 순서만 바꾸어 준 것이다. 그런데 아침에 A, 저녁에 B를 투여한 사람들은 5년 뒤 44%가 생존했지만, 순서를 반대로 하여 약을 준 경우는 생존율이 11%에 불과했다. 약을 먹는 시간만 다르게 했는데 커다란 차이가 나타난 것이다. 이러한 차이는 독소루비신을 아침에 투여했을 때 백혈구 감소 부작용이 덜한 것과 연관된 것으로 추측된다. 아직 항암제와 투여 시간에 따른 효과 및 부작용의 차이가 어느 정도인지, 어떤 메커니즘에 의한 것인지는 더 많은 후속 연구를 필요로 한다. 하지만 특정한 약을 언제 사용하느냐에 따라 약효와 부작용에 차이가 나타나는 사례는 많다. 예를 들어, 테오필린을 함유한 천식약(유니필)은 저녁 식사 뒤에 복용하는 게 좋다. 이른 아침에 저하된 폐 기능으로 인해 천식증상이 악화될 때 약물 혈중 농도가 최고치에 이르게 되어 제때 약효가 나타나기 때문이다. 폐 기능뿐만 아니라 혈압, 혈당치도 24시간 주기적으로 변한다. 인간은 낮에 주로 먹고 활동하며, 밤에 자는 것처럼 생체시계를 따라 변화하는 일주기 리듬(circadian rhythm)을 가지고 있다. 앞서 천식의 경우를 예로 든 것처럼 질병의 증상도 시간에 따라 달라진다. 사람에 따라 항고혈압약을 아침에 복용하는 게 유익한 경우가 있고 저녁에 복용하는 게 나은 경우가 있다. 보통 혈압을 떨어뜨리는 약은 매일 아침에 복용하는 경우가 많지만, 만성신장질환 등으로 밤중에도 떨어지지 않는 환자의 경우 고혈압치료약을 자기 전에 복용하도록 권하는 경우가 있다. 서방형 칼슘채널차단제처럼 저녁에 자기 전에 복용하여 아침녘에 최대 효과를 나타내도록 의도적으로 설계된 항고혈압약도 있다. 이런 약을 복약 상담할 때는 환자가 복용 시점을 정확히 알고 있는지 반드시 점검해봐야 한다. 감염성 질환의 치료에 있어서도 약과 시간의 관계가 중요하다. 단순포진 바이러스 감염에 의해 생기는 구순포진(cold sore)이 자주 나타나는 경우 항바이러스제 크림을 쓰면 증상 지속기간이 0.5일 정도 단축되는데, 이 때 효과를 제대로 보려면 약을 증상 초기 1시간 내에 신속하게 발라줘야 한다. 요즘 매스컴에 화제로 자주 오르는 대상포진의 경우도 증상이 나타나고 72시간 내에 항바이러스제를 복용하면 통증과 증상지속기간을 줄일 수 있지만 이보다 늦게 쓰면 효과가 떨어진다. 약 사용이 빠를수록 좋기만 한 것은 아니다. 기다려야 할 때도 있다. 캐나다에서는 어린이 중이염에 항생제를 쓰는 경우, 나이가 2살 이상인 경우에는 48-72시간 정도 지켜보는 방법(wait and see)이 종종 사용된다. 처방을 받고 나서 잠시 기다렸다가 약을 탈 것인지 보호자가 결정하라는 것인데, 염증이 저절로 나을 수도 있기 때문에 불필요한 항생제 사용을 줄이기 위한 조치이다. 감기나 비염 증상에 무조건 처음부터 항생제를 쓰지 않고 1주일 정도 기다렸다가 증상이 계속 악화되거나 좋지 않을 때에 한하여 사용하는 것 역시 같은 맥락이다. 약과 시간의 관계에 관한 한 여전히 모르는 게 더 많다. 장기간 약물 치료를 필요로 하는 사람에게, 특정한 약을 복용하고 나서 하루 뒤, 일주일 뒤, 한 달 뒤에 어떤 증상 변화가 나타날 수 있으며, 어떤 부작용을 경험할 수 있는가는 중요한 정보이다. 가령 금연을 계획 중인 사람이 금연보조제 복용 1, 2, 3주에 무엇을 경험할지 미리 알면 약 복용에 도움이 될 것이다. 아직까지 이러한 정보는 시간 순으로 정리되어 있지 않으며, 약 사용 초기에 나타나는 부작용과 장기간 사용시 나타나는 부작용, 복용 기간과 관계없이 가능한 부작용에 대해서도 정리가 부족하다. 약 사용 경험을 공유할 수 있는 환자들의 네트워크가 발전하면서 약과 시간의 관계에 대해 더 많이 알게 될 수 있을 것인가, 미래 언젠가는 약효와 부작용에 대한 정보를 시간 순으로 정리해서 볼 수 있을 것인가. 시간만이 답을 알려줄 것이다.

2018-04-25 09:40

[약사·약국] <7> 역발상의 당뇨약

아껴야 잘 산다고 뭐든 버리려고 내놓으면 다시 들고 오는 사람이 있다. 우리 몸이 딱 그렇다. 인체는 당을 아주 소중히 여긴다. 신장에서 걸러서 소변에 버려지는 포도당을 남김없이 100% 재흡수한다. 이렇게 하여 버리지 않고 다시 거둬들이는 포도당이 하루에 180그램이다. 칼로리로 치면 밥 두 공기 반에 해당하는 양이다. 칼로리 과잉을 걱정하는 현대인에게는 버리고 싶은 유혹이 생길만한 분량이지만, 식량이 부족하던 과거의 관점에서 생각하면 이야기가 달라진다. 인체가 매일 이만큼의 포도당을 소변으로 버리고 다녔다면 생존이 가능했을까 싶은 분량이다. 신장 사구체에서 걸러진 포도당은 근위 세뇨관에서 다시 재흡수된다. 이때 80-90%는 SGLT2라는 수송체 분자를 통해, 나머지 10-20%는 SGLT1를 통해 재흡수된다. 혈당이 증가하여 재흡수할 수 있는 한계를 넘어가면 소변으로 포도당이 흘러나간다. 보통 혈당이 180-200mg/dL에 이르면 이러한 현상이 나타나기 시작한다. 문제는 당뇨병에 걸렸을 때다. 이 경우 핏속에 돌아다니는 당이 워낙 많으니까 소변으로 걸러져나가는 포도당의 양도 늘어나는데, 인체는 여기에 나쁜 방향으로 적응한다. 더 많이 버려지는 포도당을 어떻게든 다시 들고 오려고 재흡수 수송체 SGLT2를 더 많이 만들어낸다. 높은 혈당치를 낮추기 위해 어떻게든 핏속의 포도당을 덜어내면 좋으련만, 아끼는 데 익숙한 우리 몸은 어떻게든 포도당을 다시 들고 오려고 애쓰는 셈이다. SGLT2 억제제는 인체가 소변으로 버린 당을 다시 가지고 들어오는 걸 막아서 혈당치를 떨어뜨리는 약이다. 소변 속 당의 양은 도리어 많아지니까 역발상처럼 들리지만, 췌장에서 분비하는 인슐린의 작용과 관계없이 혈당을 낮춘다는 장점이 있다. 이에 더해 체중을 감소시키고 혈압도 약간 떨어진다. 체중이 감소하는 것은 이 약을 복용하면 평소보다 소변으로 버리는 당의 양이 늘어나기 때문인데, 포도당의 양으로 치면 하루 70그램, 칼로리로 환산하면 280kcal 정도가 된다. 하루 밥 한 공기만큼을 줄이게 되는 셈으로 체중이 2-3kg 감소하지만 그 이상 줄어들진 않는다. 이에 더해 늘어난 소변 속 당으로 인해 삼투성 이뇨제와 같은 효과가 나타나 혈압도 조금 낮아진다. 신약의 장점에 대해 이야기하면 그 약 무슨 약이냐, 당장 나도 그 약을 써봐야겠다 하는 분들이 많다. 하지만 새로운 약일수록 임상 경험과 부작용에 대한 이해가 부족하다. SGLT2 억제제에는 소변량 증가와 소변횟수 증가, 생식기 진균 감염, 요로 세균 감염과 같은 부작용이 있을 수 있다. 소변으로 배출되는 포도당이 미생물 감염 위험을 높일 수 있기 때문으로 생각된다. 드물지만 당뇨병성 케톤산혈증 부작용도 있을 수 있다. 이 약을 써도 별 효과를 보기 어려운 경우도 있다. 기본적으로 이들 약은 신장에 작용해서 효과를 나타내는 약이다보니 신장기능이 심하게 저하된 환자들에게는 효과를 나타내기 어렵다. 당뇨병환자, 특히 혈당조절이 어렵거나 심혈관질환을 동시에 가진 환자에서는 원래 감염과 궤양 위험이 높다. 그런데 SGLT2억제제 중에서도 카나글리플로진에 의한 발가락 절단 위험이 높아질 수 있다. 이러한 부작용이 명확하게 약물에 의한 것인지 인과관계는 아직 분명치 않다. 다파글리플로진와 엠파글리플로진 등 다른 SGLT2억제제를 이용한 임상시험에서는 이러한 위험이 높아지지 않았다. 아직 임상 자료가 축적되지 않은 만큼, 다른 SGLT2억제제에서도 동일한 위험이 높아질 가능성을 배제할 수 없다. SGLT2 억제제의 개발에는 재미있는 사실이 하나 더 숨어있다. 역발상처럼 당뇨를 심하게 만들어서 당뇨병을 치료하는 이 약이 개발된 것은, 드물지만 유전적 변이로 SGLT2 수송체가 정상적으로 작동하지 않아 심한 당뇨를 경험하는 사람들에 대한 연구 덕분이다. 이들에 대한 수십 년의 추적 연구 결과 소변 속 당 배출 외에 심각한 건강상의 문제나 합병증이 나타나지 않았으니 이를 당뇨병 치료의 타겟으로 삼아도 되겠다는 생각을 할 수 있게 되었던 것이다. 신약의 개발만큼 다양한 학문 간의 협력과 융합이 필요한 분야도 없다. 알약 하나를 삼킬 때야말로 우리가 서로 생명을 빚지고 도와가며 살고 있다는 사실을 깨닫기 가장 좋은 순간이다.

2018-04-11 09:40

[약사·약국] <6> 타이레놀서방정 퇴출의 진실

2018-03-28 09:07

[약사·약국] <5> 약과 공감

약은 음식과 다르다. 음식은 함께 나눠 먹을 수 있다. 맛, 향, 식감, 모양새 등의 여러 관점에서 자신의 경험을 다른 사람과 공유하기 쉽다. 약은 그렇지 않다. 누군가의 약에 대한 느낌이나 경험에 대해서는 공감하기가 참 어렵다. 약사로 일한 지 벌써 21년이 지났지만 나는 아직도 항우울제로 사용되는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 복용하는 게 어떤 느낌인지 직접 체험해 본 적이 없다. 항고혈압약, 이뇨제, 고지혈증 치료제나 당뇨병 치료제를 복용해 볼 기회도 없었다. 그런 약들이 작용하는 원리와 부작용을 배우고 약을 복용해본 환자들을 상담해본 게 고작이다. 약을 복용한 뒤에 이런저런 느낌이 있었다며, 혹시 약 부작용인지 물어올 때마다 되새겨보는 사실이다. 나는 그 약을 복용해본 적이 없다. 그러니 우선 환자의 이야기에 귀를 기울여 들어보아야 한다. 공감에는 노력이 필요하다. 사용설명서에는 약 부작용이 깨알같이 적혀있지만, 환자가 호소하는 부작용이 리스트에 빠져있는 경우도 종종 생긴다. 이 때는 약이 작용하는 기전에 대한 지식이 환자의 경험을 잘 듣고 이해하는 데 도움이 된다. 여드름이 많이 난 10대 청소년이 알레르기 비염 복합제를 먹고 얼굴에 피지가 늘어났다며 약 부작용인지 물어본다면 어떻게 답할 것인가? 약이 음식과 같다면 그냥 약을 한 알 먹고 몇 시간이 지나면 얼굴이 기름지게 되는지 여드름 면포 수가 늘어나는지 볼 수도 있겠지만, 약 부작용이 누구에게나 나타날 가능성도 낮을뿐더러, 부작용이 있는지 보겠다고 알레르기비염이 없는 사람이 약을 먹어볼 수도 없는 일이다. 약성분과 작용기전을 알면 추론이 가능하다. 복합제 속에 들어있는 슈도에페드린은 교감신경 흥분제이다. 수용체에 직접 작용하기도 하지만 저장된 노르에피네프린을 밀어내는 간접적 방식으로 작용한다. 약으로 교감신경이 흥분되면 땀 분비가 촉진되고 땀구멍도 커진다. 약 복용 후에 거울을 보면 땀구멍이 유난히 커 보인다는 이야기가 간혹 들리는 이유다. 드물지만 약 복용 뒤에 식은땀이 나는 것도 비슷한 기전이다. 하지만 피지 분비는 주로 성호르몬의 영향을 받는다. 피지분비가 늘어난 건지, 아니면 땀구멍이 커져서 그렇게 보이는 건지 명확하게 구분하기는 어렵다. 약의 작용기전은 부작용을 이해하는 데 약간의 도움을 줄 수 있지만, 모든 경우에 그런 것은 아니다. 전립선 비대증 증상완화를 위해 알파차단제를 복용 중인 환자가 눈에 뭔가 느낌이 이상하다면 뭐라고 답할 것인가? 이 경우에도 애매하기는 마찬가지다. 일단 부작용 리스트 상에 시력 감소 또는 흐려보임과 같은 시각이상 증상이 있지만 구체적으로 눈에 느낌이 이상하다는 식 이야기는 없다. 하지만 약사로서 우리의 역할은 나열된 부작용 중에서 환자가 이야기하는 증상을 찾는 게 아니다. 우선 귀담아 들어야 한다. 정말 약의 부작용인지, 그냥 느낌인지에 대해서 알아보는 것은 나중 일이다. 물론 이 경우에도 약리에 대한 이해가 도움이 될 수 있다. 전립선비대증에 사용되는 알파차단제는 홍채에 있는 알파수용체에도 작용하여 홍채의 수축을 방해하는 홍채긴장저하증후군이라는 부작용을 일으킬 수 있다. 환자가 호소한 불편감이 홍채 근육이 느슨해진 것과 관련되는지 정확히 알기는 어렵지만, 일단 눈에 부작용이 보고된 바 있는 약이라면 가능성을 열어둬야 한다. 새로운 약이 정부에서 신약 승인을 받고 시장에 출시되기까지 많은 임상시험과 연구를 거쳐야 하지만, 그럼에도 불구하고 약의 효과가 아닌 부작용을 모두 알기에는 임상시험 참여자의 수가 턱없이 부족하다. 효과는 100명 중에 절반 이상에게 나타나는지 보는 것이라면 부작용은 만 명, 십만 명 중에 한 명에게만 나타나도 부작용이다. 부작용에 대한 지나친 걱정으로 약 복용을 기피하는 환자들이 걱정될 때도 있다. 그렇다고 해서 약을 열심히 복용 중인 환자가 약의 부작용을 걱정하는 이야기를 할 때 무시해서는 곤란하다. 약을 상담할 때 약사는 자신이 직접 경험해보지 않은 것에 대해 대화를 나누고 있다는 사실을 겸허히 기억해야 한다. 상담의 기본은 공감이다.

2018-03-14 09:40

[약사·약국] <4> 피린계특이체질

“피린계 특이체질”이란 정확히 무슨 뜻일까? 간단해보이지만 의외로 대답하기 어려운 질문이다. 우선 피린계 약물이 무슨 뜻인지부터가 애매하다. 피린계 약물은 아미노피린, 안티피린, 이소프로필 안티피린처럼 피린으로 끝나는 진통제를 통칭하는 용어다. 피라졸론이라는 화학구조를 공통적으로 가지고 있으므로 피라졸론 계열 진통제라고 불러야 더 정확한 명칭이지만, 발음이 어렵다보니 대신 피린계 약물이라는 말로 굳어졌다. 안티피린은 피린계 약물의 원조라고 할 수 있는 약이다. 1884년 독일의 화학자 루트비히 크노르가 개발한 것으로 인류 역사상 최초로 화학 합성된 진통제이다. 그런데 안티피린은 본래 일반명이 아니라 상품명이다. 해열제를 뜻하는 영단어 antipyretic에 약 이름이라는 걸 표시하는 -ine을 합쳐서 만든 상품명이다. (이 약의 국제일반명INN은 phenazone이다.) 1929년 동아일보에 연재된 김동인의 <동업자>라는 소설에 안티피린 이야기가 나오는데, 주인공 홍선생은 철학을 전공한 사람인데 의사인척 하고 다닌다. “약은 역시 안티피린과 위산뿐이엇습니다. 어떠한 병에든 食前藥(식전약)으로 안티피린, 食後藥(식후약)으로 위산이엇습니다.” 이런 기록을 보면, 당시에도 안티피린이 상당히 잘 알려진 약이었다는 점을 알 수 있다. 이후 설피린(다이피론), 아미노피린과 같은 약이 많이 쓰였는데, 피린으로 끝나는 약들이 워낙 인기가 좋아서인지 나중에는 피린계 소염진통제가 들어있지 않은 약에도 끝에 피린이라는 말을 붙여 팔기도 했다. 1960년대에는 피린계 소염진통제가 들어있든 들어있지 않든 약 이름에 피린이 들어있는 것들이 많았다. 원래부터 비공식 용어였던 ‘피린계 약물’이 더욱 두루뭉술한 말이 되고 만 셈이다. 자신이 피린계 약물 특이체질이라고 말하는 사람이라고 모두가 실제로 그런 경우에 해당하는 것도 아니다. 약국이나 병원에 가서 자신이 피린계 특이체질이라고 말하는 이들은 대체로 피린계 약물을 복용 후에 피부 발진 또는 두드러기가 생기거나 또는 천식, 만성 비염과 같은 질환이 악화되는 경험을 한 사람들이다. 그들이 정말 피린계 특이체질이라면 그 한 가지 계열의 약에만 과민한 것이다. 따라서 피린계가 아닌 다른 계열의 소염진통제는 복용해도 무탈해야 맞다. 하지만 그렇지 않다. 환자 본인은 피린계 약물 특이체질이라고 말하지만 실제로는 피린계가 아닌 다른 소염진통제를 복용해도 같은 문제가 생기는 경우가 많다. 이른바 가성 알레르기 반응이다. 가성 알레르기 반응은 알레르기와 증상은 비슷하지만 진짜 알레르기로 인한 ‘면역 반응’이 아니다. 때문에 ‘가성’이란 수식어를 붙인 것이다. 소염진통제를 사용할 때 나타나는 가성 알레르기 반응은 약에 의해 COX-1 효소가 억제되면서 반대로 염증성 물질인 류코트리엔이 축적되어서 생겨나는 것으로 추정된다. 이로 인해 두드러기가 나거나 만성 호흡기질환이 악화된다. 가성 알레르기 반응을 나타내는 사람이라면 아세트아미노펜처럼 COX-1 억제 효과가 미약한 약은 대체로 별 문제없이 복용할 수 있고, 세레콕시브처럼 COX-1은 건드리지 않고 COX-2만을 선택적으로 억제하는 약도 복용이 가능하다. 드물지만 진짜 피린계 약물에 특이체질인 사람도 있다. 이들이 모르고 피린계 약성분이 들어있는 알약을 복용했다가는 몇 분 만에 두드러기와 안면부종, 구역, 구토, 저혈압에 심하게는 기절하거나 아나필락시스와 같은 응급상황을 경험할 수 있다. 앞서 언급했듯이 이건 정말 면역반응이다. 따라서 피린계 약물이 아닌 다른 계열의 소염진통제를 사용했을 때는 아무 반응 없이 사용이 가능하다. 그러나 이를 집에서 시험해볼 수는 없다. 어떤 사람이 특정계열의 소염진통제에만 진짜 알레르기가 있는 것인지 아니면 일반 소염진통제에 가성 알레르기 반응이 나타나는 것인지 판별은 알레르기 전문의가 상주하는 병원에서만 가능하다. 진단을 받고 나서는 자신이 그러한 알레르기가 있는 환자라는 사실을 알리는 카드를 항상 소지하고 다녀야 한다. 피린계 특이체질이라고 말하는 사람은 많지만, 자신이 정말 피린계 약물에 알레르기인지 아니면 일반적 소염진통제에 가성 알레르기 반응을 보이는 것인지 알고 있는 사람의 수는 많지 않다. 누군가 피린계 특이체질이란 말을 들었을 때 우리가 귀를 쫑긋 세워야할 이유다.

2018-02-28 09:42

[약사·약국] <3> 탈리도마이드의 부활

1957년에 독일에서 탈리도마이드라는 새로운 수면제가 시판됐다. 동물 실험 결과 이 약은 아주 안전해보였기에 처방 없이 구입이 가능한 일반약으로 판매되었다. 과거 언론에 보도된 기록을 보면, 당시 이 약이 수면 효과는 뛰어나면서도 다음날 몽롱해지는 부작용이 없어서, 잠에서 깬 뒤에도 머리가 말끔하다는 이유로 유럽 전역에서 큰 인기를 끌었다. 유럽 각국에서 매일 밤 이 백만 명이 탈리도마이드를 먹고 잘 정도였다. 그런데 탈리도마이드(상품명: 콘테르간)가 출시되고 나서 당시 서독의 손과 발이 없이 태어나는 기형아 출생률이 백만 명에 한 명에서 천 명에 2명꼴로 크게 늘어났다. 마침내 1961년 11월에 이 약이 문제의 원인이었다는 사실이 세상에 밝혀졌다. 이미 늦었다. 세계 전역에서 피해자 수가 10,000명에 달했다. (주로 영국, 독일에 피해가 컸고, 일본의 경우도 300명이 넘었다. 다행히 당시 우리나라에는 이 약이 시판되지 않았다.) 탈리도마이드 사태가 벌어진 1950년대 말까지만 해도 독일을 비롯한 유럽 각국의 약품 규제는 지금보다 느슨했다. 특히 독일 의약품 시장은 개방적이어서 약품의 효능이나 안전성에 대해 자세한 증거 자료를 제시할 필요가 없었다. 게다가 탈리도마이드의 경우, 생쥐를 대상으로한 독성 실험 결과로만 보면 대단히 안전해보였다. 생쥐에게 체중1kg당 5000mg을 먹여도 죽지 않을 정도라니, 소금의 치사량과 비교하면 1600배를 투여해도 될 정도로 안전한 약이라는 착각을 불러일으켰다. 원숭이 실험에서는 임신 초기 투여시 예외 없이 기형을 일으킨다는 사실을 알게 되었지만 때는 늦었다. 역사상 최악의 약화사고로 불리는 탈리도마이드 사건은 이미 벌어진 뒤였다. 탈리도마이드가 기형을 일으킨다는 사실이 밝혀지고 몇 년이 지나 놀라운 반전이 생겼다. 한센병과 다발성 골수종과 암등의 치료에 이 약이 효과를 보인다는 사실이 발견된 것이다. 1964년 예루살렘의 한 대학병원에서 한센병 치료 과정에서 심한 피부통증을 호소하는 환자에게 탈리도마이드를 처방하였더니 증상이 놀랍게 향상되는 것을 발견한 것이다. 탈리도마이드가 비록 악명 높은 약물이었지만 진통효과가 높다는 것은 알려져 있었고, 대상이 남자환자였기 때문에 시험 삼아 투여해보았더니 의외로 상당한 효과가 나타난 것이다. 워낙 큰 문제를 일으켰던 약이라 공식 승인까지는 오랜 시간이 걸렸지만, 마침내 1998년에 미국 FDA는 탈리도마이드(상품명: 탈로미드)를 한센병환자의 합병증 치료제로 승인했다. 임산부나 가임기 여성에게는 사용하지 않으며, 남성이 복용 시에는 반드시 피임하도록 하는 조건이었다. 물론 여전히 세계보건기구에서는 가급적 탈리도마이드보다는 다른 약을 사용할 것을 권고하고 있다. 뒤이어 2006년에는 탈리도마이드가 항암제로 승인됐다. 탈리도마이드가 태아의 기형을 유발하는 기전을 알게 된 덕분이었다. 이 약은 임신 초기 태아의 팔과 다리가 생성되는 시기에 필요한 새로운 모세혈관이 만들어지는 것을 억제하는 효과(혈관신생억제효과)가 있어, 손과 발이 결손되는 기형을 유발한다는 것이 밝혀졌다. 암세포는 빠르게 수가 늘어나기 때문에 주변에 신생혈관을 만들어서 영양을 공급받으려는 성질이 있고 이렇게 주위에 모세혈관이 새로 생기는 걸 막으면 암세포 사멸을 유도할 수 있다. 엄마 뱃속 태아에게는 엄청난 비극을 일으킬 수 있는 약 부작용을 역으로 항암 치료에 도움이 되는 방향으로 이용하는 셈이다. 그럼에도 불구하고 지난날의 비극을 잊을 수는 없다. 새로 승인된 용도로 사용될 경우에도 탈리도마이드 이용에는 여러 제한이 따른다. 여성은 복용에 앞서 4주 전부터 복용 4주 뒤까지 최소 두 가지 이상의 방법으로 피임해야하고 남성도 복용 시점부터 4주 동안 성관계를 가질 경우 반드시 콘돔을 사용해야 한다. 부작용에 대한 지식이 없었을 때는 몰라도, 이제 알고 있는 이상 최대한 조심스럽게 사용해야 하는 것이다. 부작용 없이 효과만 강력한 완벽한 약은 세상에 없다. 그렇기에 약의 사용은 항상 저울질에 따른다. 치료 상의 유익이 부작용의 위험보다 훨씬 더 클 경우에는 부작용을 알면서도 사용해야 할 경우가 있다.(항암제로서 탈리도마이드) 반대로 치명적 부작용 위험이 예상될 경우라면, 효과가 있더라도 해당 약의 사용을 피해야 한다.(수면제로서 탈리도마이드) 비극을 야기한 탈리도마이드의 부활이 우리에게 알려주는 교훈이다.

2018-02-14 09:42

[약사·약국] <2> 약학은 과학이다

그때는 맞고 지금은 틀리다. 그동안 항생제는 끝까지 약을 복용하는 게 상식이었다. 캐나다 약국에 근무할 때로 되돌아가보면, 항생제 조제 시에는 항상 약병에 “끝까지 복용하라”는 메시지를 담은 보조라벨 스티커를 붙이곤 했다. 중도하차하면 항생제에 대한 내성이 생길 위험이 커질 거라는 생각에서였다. 그런데 지난 2017년 7월에는 이를 정면으로 반박하는 리뷰 논문이 영국의학저널(British Medical Journal)에 실렸다. 항생제를 끝까지 복용하라는 것은 잘못이며, 도리어 내성을 키울 수 있으므로 피해야 한다는 주장이었다. 논문의 저자인 영국 브라이튼 서섹스 의대 마틴 르웰린 교수는 감염성 질환의 전문가이며, 그의 주장은 얼토당토않은 이야기가 아니다. 그는 반드시 끝까지 치료해야 하는 결핵 같은 질병은 예외지만, 다수의 감염성 질환은 항생제를 오래 복용할수록 내성균이 출현할 가능성이 높아진다고 지적한다. 가령 대장균이나 황색포도상구균은 평소에도 우리 몸 여기저기에 살고 있지만 감염병을 일으키지 않는다. 이들 세균이 원래 거주지를 떠나 장, 요도, 핏속과 같은 다른 곳으로 침투할 때 문제가 생기고, 항생제가 필요하다. 항생제를 오래 쓴다고 세균을 모조리 박멸하기도 어려울뿐더러 세균이 항생제에 노출되는 시간이 길어질수록 내성을 갖게 되기 쉽다는 것이다. 르웰린 교수는 입원 환자의 경우라면 병원에서 항생제를 중단해도 좋을지 검사결과에 따라 결정할 수 있지만, 통원 환자는 증상이 좋아지면 항생제 복용을 중단하는 게 낫다는 매우 과감한 주장을 펼쳤다. 일리 있는 주장이다. 하지만 대다수의 전문가들은 이들 연구진이 너무 앞서 갔다고 생각한다. 항생제를 가급적 짧은 기간 사용하는 게 내성균 발생을 막는 데 도움이 되긴 할 테지만 복용기간을 제대로 정하려면 환자의 증상 완화 외에도 더 확실한 근거가 필요하다는 것이다. 각각의 감염성 질환에 대해 최적의 항생제 사용기간을 정하기 위한 과학적 근거가 아직 부족하기는 하지만 그렇다고 단순히 다 나은 것 같다는 환자의 주관적 판단으로 약 복용을 멈추는 게 낫다는 르웰린 교수의 주장에도 과학적 근거가 부족하다는 반론이다. 그럼에도 불구하고, 많은 전문가들이 항생제 치료기간이 가능한 한 짧을수록 좋다는 점에 동의한다. 항생제를 실제로 복용해야 하는 환자의 입장에서는 이야기가 복잡하다. 이런 뉴스를 볼 때마다 뭘 어떻게 하라는 건지 머리가 아플 수 있다. 그러니 간단히 정리해보자. 병원에 찾아가서 항생제를 더 달라고 조를 필요도 없지만, 그렇다고 증상이 좋아졌다며 내 맘대로 항생제를 끊는 것도 곤란하다. 경우에 따라서는 항생제가 아직 남아있는데 의사가 이제 그만 먹어도 좋다고 권고할 수 있다. 그 때는 안심하고 약을 끊어도 된다. 약을 끊어서 내성이 생기면 어쩌나 걱정할 필요 없다. 다시 캐나다 약국 이야기로 돌아가서, 항생제 약병에 붙이는 보조라벨에도 실은 “처방 의사가 다르게 지시하지 않는 한”이라는 추가문구가 더 들어있다. 독감의 전파에 대해서도 전과는 다른 이야기가 들린다. 얼마 전 미국 메릴랜드 대학에서 발표한 연구결과에 따르면 재채기뿐만 아니라 그냥 숨을 쉬고 있을 때도 옆 사람에게 인플루엔자 바이러스를 옮길 수 있다고 한다. 전에는 재채기나 오염된 표면에 접촉을 통해서만 독감 바이러스 전염이 된다고 믿었는데, 그 생각이 틀릴 수도 있다는 것이다. 연구진은 이러한 연구결과가 독감 예방주사를 맞고, 손을 열심히 씻고, 기침하는 사람들 옆에 있는 걸 피하는 것만으로 독감을 예방할 수 없다는 점을 시사한다며, 독감의 전파를 막기 위해서는 독감에 걸린 사람들이 가급적 집에서 쉬고 공공장소에 가는 것을 피해야 한다고 지적했다. 그래도 굳이 바깥에 나가야만 한다면 (기침을 하든, 안 하든 간에) 마스크를 착용하는 게 낫다는 이야기를 덧붙일 수 있을 것이다. 물론 이 한 번의 연구 결과로 가이드라인을 바꿀 수 있지는 않지만, 후속 연구에 대해 눈여겨볼만하다. 약학은 과학이다. 그리고 과학은 진보한다. 수십 년 전에는 옳다고 믿었던 지식이 여전히 옳을 수도 있지만, 때로는 잘못된 믿음에 불과했던 것으로 판명될 수 있다. 약대를 졸업한 뒤에도 계속해서 자신의 지식을 최신의 과학지견에 맞추어 업데이트해야 하는 이유다. 21세기를 살아가는 환자는 21세기의 과학지식으로 돕는 게 맞다.

2018-01-31 09:42

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<2> 약학은 과학이다

정재훈 약사 기자
입력 2018-01-31 09:42 수정

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