피네레논에 대해 환자가 알아야 할 사항들

피네레논 (finerenone)은 2022년 식약처로부터 허가를 받은 약으로 2형 당뇨병과 만성 신장병을 동시에 가지고 있는 환자들에게 쓰입니다.  이 약에 대해 환자들이 알아야 할 사항들을 정리해 보았습니다. 

1. 피네레논은 어떻게 작용하나요?

피네레논은 알도스테론 (aldosterone)이라는 호르몬의 작용을 방해하여 효과를 나타냅니다.  알도스테론은 신장에 딸린 작은 기관인 부신이라는 곳에서 분비되는 호르몬으로 주로 신장, 혈관, 심장에 작용합니다. 알도스테론은, 특히, 신장과 심장에서 염증 (inflammation)과 섬유화 (fibrosis)반응을 일으키는데 중요한 역할을 합니다.  여기서 섬유화란, 마치 피부에 상처가 난 다음 흉터가 생기는 것처럼, 신장과 심장에 흉터가 만들어지는 것입니다. 그런데, 흉터가 생긴 부분은 더 이상 정상적인 기능을 수행할 수 없습니다. 그래서, 장기에 섬유화가 많이 진행되면 그 장기의 기능이 떨어지게 됩니다.  피네레논은 신장과 심장에 일어나는 염증과 섬유화 반응을 막아 이 장기들의 기능 저하를 지연시키거나 기능 회복을 돕습니다.

알도스테론은 우리 몸의 전해질, 특히, 나트륨과 칼륨의 농도를 조절하는 데에도 중요한 역할을 합니다.  즉, 이 호르몬은 신장에서 나트륨을 더 많이 흡수하는 대신 칼륨을 오줌으로 더 많이 내 보내게 합니다.  피네레논은 알도스테론이 나트륨을 흡수하고 칼륨은 내보내는 작용을 막습니다.  따라서, 이 약은 혈중 칼륨의 농도를 높일 수 있습니다. 

2. 피네레논의 하루 복용량과 횟수는 어떻게 되나요?

피네레논의 용량은 신장 기능에 따라 다릅니다.  신장기능을 나타내는 지표인 사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate; eGFR)이 60 이상이면 20 mg 용량을 하루에 한 번 복용합니다.  사구체여과율이 25-60이면 10 mg을 하루 한 번 복용합니다.  그리고, 고칼륨혈증이 일어날 위험이 높기 때문에 사구체여과율이 25미만인 분들에게는 권장되지 않습니다. 

3. 피네레논은 어떤 당뇨병 환자에게 사용하나요?

당뇨병 환자들은, 특히 혈당이 오랫동안 조절되지 않을 경우, 신장기능이 떨어질 위험이 높습니다.  신장기능저하가 계속 진행되면 결국에는 신장이 그 기능을 잃어 투석이 필요하게 됩니다. 그래서, 신장기능이 떨어진 환자들이 투석에 이르지 않도록 신장기능저하를 지연시키거나 신장기능을 회복할 수 있도록 돕는 것이 필요합니다. 또, 신장기능이 떨어진 환자들은 그렇지 않은 분들보다 심근경색과 같은 심순환기 질환이 발생할 위험이 높습니다.  따라서, 심순환기 질환이 일어나는 것을 막는 것이 중요합니다. 

피네리논은 신장기능이 저하되어 오줌에 단백질이 정상보다 많이 나오는 2형 당뇨병 환자들에서 위약에 비해 신장기능저하를 지연시키고, 이들이 심근경색과 같은 심순환기 질환으로 사망할 위험을 줄이는 것이 임상시험에서 확인되었습니다. 그래서, 피네레논은 2형 당뇨병 환자 중 신장기능이 저하되어 오줌에 단백질이 정상보다 많이 나오는 분들에게 사용됩니다.

1형 당뇨병 환자들도 신장기능 저하의 위험이 높지만 피네레논은 이 환자들에게 아직까지 잘 연구되어 있지 않습니다.

4. 피네레논은 다른 질환에도 쓰이나요?

피네레논은 심부전에도 사용할 수 있습니다.  특히, 심장의 수축력이 심하게 떨어지지 않은 심부전 (박출률 – ejection fraction - 이 40% 초과)을 가진 환자들을 대상으로 한 임상시험에서 피네레논은 위약군에 비해 심부전으로 인한 입원과 심순환기 질환에 의한 사망의 위험을 낮추었습니다. 

5. 피네레논의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?

피네레논은 고칼륨혈증과 신장기능 악화 등을 일으킬 수 있습니다.

1) 고칼륨혈증 (Hyperkalemia)

앞서 설명했듯이, 알도스테론은 칼륨의 배설을 촉진시키는데 피네레논은 이 작용을 방해함으로 혈중 칼륨의 농도를 높입니다.   

고칼륨혈증은 심장에서 부정맥을 일으킬 수 있기 때문에, 피네레논을 시작하거나 용량을 증가시킨 다음에는 보통 혈중 칼륨 농도를 측정합니다.  피네레논은 비교적 천천히 약효가 발효되기 때문에 이 약을 시작하거나 용량을 증량한 다음 3 주 정도 지나서 혈중 칼륨 농도를 측정하는 것이 좋습니다. 

신장 기능이 떨어진 분들은 혈중 칼륨의 농도를 높일 수 있는 다른 약물들, 예를 들면, 약국에서 처방전없이 살 수 있는 이부프로펜과 같은 비스테로이드성 진통제 등의 복용을 피해야 합니다.  또, 칼륨을 많이 함유하고 있는 음식, 예를 들면, 바나나, 토마토 등을 지나치게 많이 먹지 않는 것이 좋습니다. 

피네레논은 급성 신장기능 부전 환자에게 피해야 합니다.  왜냐하면, 급성 신장기능 부전 환자들은 고칼륨혈증의 위험이 더 높기 때문입니다.

2) 신장기능 악화

피네레논은 치료 초기 신장기능을 악화시킬 수 있습니다.  피네레논은 일시적으로 신장이 걸러내는 혈액의 속도를 떨어뜨릴 수 있습니다.  그래서, 임상연구에 따르면, 피네레논을 시작하기 전보다 사구체여과율이 20-40% 정도 감소할 수 있습니다.  하지만, 시간이 지나면 피네레논은 사구체여과율이 감소하는 정도를 오히려 늦추기 때문에 치료초기 일시적인 사구체여과율 감소에 대해 크게 우려할 필요는 없습니다.  하지만, 사구체여과율 감소가 40% 이상이면 피네레논의 용량을 줄이거나 중단하는 것을 고려해야 합니다.

3) 저혈압

피네레논은 임상시험에서 수축기 혈압을 평균 2-4 mmHg 정도 떨어뜨렸습니다.  이러한 수축기 혈압 감소의 정도는 알도스테론 작용을 방해하는 다른 약인 스피로노락톤 (sprinolactone)보다 적습니다.  하지만, 당뇨병이나 심부전 환자들은 대개 혈압을 낮추는 다른 약들, 예를 들면, 안지오텐신 전환효소 차단제 등을 같이 사용하므로 조심해야 합니다.

6. 피네레논을 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요?

혈액을 이용한 신장 검사(즉, 혈중 크레아티닌 양)와 칼륨 검사를 받아야 합니다.  혈중 크레아티닌 양이 너무 많거나 칼륨의 농도가 높으면 피네레논을 사용하기 힘듭니다.  또, 피네레논을 시작하거나 용량을 증가시킨 다음 3-4 주 후에 혈액 검사를 해서 혈중 칼륨의 농도를 측정합니다.  혈중 칼륨 농도가 보통 5.5 mmol/L보다 더 높게 나오면 복용을 중단합니다.

7. 피네레논은 얼마나 오래 복용해야 할까요?

피네레논은 장기간 복용해야 합니다.  그 이유는 당뇨병과 신장기능 저하는 일반적으로 완치되기 힘든 질환이기 때문입니다 (하지만, 조절은 가능합니다).  피네레논을 심부전의 치료를 목적으로 사용하는 경우에도 장기간 복용합니다.

8. 함께 복용할 때 피네레논에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?

처방전없이 살 수 있는 이부프로펜 (ibuprofen)과 같은 비스테로이드성 진통제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)들은 신장 기능을 떨어뜨립니다.  뿐만 아니라, 이들은 혈압을 높이고 부종을 일으킬 수 있습니다.  따라서, 피네레논을 복용할 때에는 비스테로이드성 진통제를 피하는 것이 좋습니다.

또, 혈중 칼륨의 농도를 높일 수 있는 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 트리암테렌 (triamterene), 염화 칼륨 (KCl) 등을 함께 사용할 때 조심해야 합니다.

피네리논은 주로 간에서 대사됩니다.  이 대사를 방해하는 약들, 예를 들어, 클라리스로마이신 (clarithromycin), 이트라코나졸 (itraconazole) 등과 병용하게 되면 고칼륨혈증의 위험이 높아지기 때문에 같이 사용할 수 없습니다.

<필자소개> 신재규 교수 
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital  Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.