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팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

“약사님, 이 약을 꼭 복용해야 하나요?” Mr. T가 당뇨병 치료제인 엠파글리플로진(empagliflozin; 상품명: 자디앙) 약병을 집어들고 물어본다. 75세인 그는 작년 여름 엠파글리플로진을 처방받은 이후 아무 부작용없이 잘 복용해 오고 있었다. “무슨 문제가 있나요?” “네. 지난 주에 약국에 가서 한달치를 받아 왔는데 160달러(우리돈으로 약 20만원)를 본인부담금(copay))으로 내야 했어요. 작년에는 한달치가 30달러(우리돈으로 3만8천원)였는데 금년에 너무 비싸져서 경제적으로 부담스럽습니다.” 매년 초, 나는 Mr. T와 같이 그동안 복용하고 있던 약에 대해 본인이 내야 하는 금액이 갑자기 크게 증가한 환자들을 본다. 이는 미국 건강보험제도의 문제점에 기인한다. Mr. T와 같이 65세 이상의 환자들은 미국 연방정부가 제공하는 공보험인 메디케어(Medicare)에 가입할 수 있다. 그런데, 메디케어는 우리나라의 건강보험과 달리 복잡한 구조를 가지고 있다. 우리나라의 건강보험은 가입자 병원 진료와 처방약에 대한 지불을 통합하여 운영한다. 즉, 건강보험 가입자는 보험증 하나로 병원과 약국을 모두 이용할 수 있다. 반면, 미국의 메디케어 가입자는 병원 진료와 처방약에 대한 보험이 각각 다를 수 있다. 그래서, 병원 진료에 대한 보험만 가지고 있고, 처방약에 대한 보험이 없으면 가입자는 처방약값 전액을 자비로 내야 한다. 이처럼 메디케어가 복잡한 구조를 갖고 있는 이유는 정부가 사보험에 메디케어 가입자를 위한 처방약 보험상품의 개발과 판매를 위탁하기 때문이다. 우리나라의 경우, 가입자가 처방약을 구매하면 건강보험이 직접 지불해 준다. 반면, 미국의 처방약 보험의 경우, 가입자는 일단 메디케어의 승인을 받은 사보험에 가입해야 한다. 그리고, Mr. T처럼 가입자가 처방약을 구매하면 사보험은 정부로부터 받은 돈으로 지불해 준다. 즉, 정부는 사보험에 처방약 보험에 대한 외주를 주는 것이다. 이러한 메디케어의 처방약에 대한 지불 구조는 우리나라와 비교할 때 몇 가지 이론적인 장점을 가지고 있다. 첫째, 처방약에 대한 다양한 보험 상품이 개발될 수 있다. 가입자는 자신의 형편과 상황에 맞는 상품을 고를 수 있다. 예를 들어, 2023년 전국적으로 801개의 메디케어 처방약 보험 상품들이 판매되고 있다. 둘째, 처방약 사용을 좀 더 효과적으로 제어할 수 있다. 사보험은 처방약에 대한 지불을 적게 할수록 이익을 더 남길 수 있다. 그래서, 사보험은 사전승인(prior authorization) 등 여러 제도를 이용하여 처방자들이 약을 함부로 처방하지 못하도록 관리한다. 이와같은 장점에도 불구하고 실제 운영에서는 단점이 훨씬 더 많다. 왜냐하면, 사보험은 기본적으로 이윤을 추구하는 기업이기 때문이다. 사보험은 가입자의 건강보다는 이익을 더 우선한다. 그 좋은 예가 Mr. T의 경우이다. 그리고, Mr. T의 사례는 사보험인 실손보험이 크게 인기를 얻고 있는 우리나라에 타산지석이 될 지도 모르겠다. Mr. T가 그동안 복용해 오던 약에 대한 본인부담금이 갑자기 증가한 이유는 그가 가진 사보험이 금년부터 다른 약을 우선적으로 지불해 주기로 결정했기 때문이다. 그 배경을 보면 사보험은 메디케어 처방약 중에 지불해 주는 약들의 목록 (formulary)을 매년 새로 정한다. 정부의 규정에 따라 비슷한 종류의 약들 중 두 개를 선택해서 지불해 주어야 한다. Mr. T가 가진 사보험은 금년에 엠파글리플로진과 더불어 다파글리플로진 (dapagliflozin; 상품명 -포시가)을 지불해 준다. 그런데 작년과 달리 그의 보험은 다파글리플로진을 우선적으로 지불해 주기로 결정했다. 이는 아마도 다파글리플로진을 제조, 판매하는 제약회사와 좀 더 좋은 조건으로 보험사가 계약을 맺었기 때문일 것이다. 다파글리플로진을 더 많이 쓰도록 유도하기 위해 엠파글리플로진에 대한 본인부담금을 크게 올린 것이다. 다파글리플로진과 엠파글리플로진은 당뇨병 치료 효과에 있어 크게 다르지 않다. 처방약을 바꾸면 해결할 수 있는 문제인지도 모른다. 알아보니 한달치 다파글리플로진에 대한 Mr. T의 본인부담금은 89달러 (우리돈으로 약 11만원)으로, 여전히 크게 부담스러운 가격이었다. 그러면, 왜 같은 종류의 약에 대한 본인부담금이 갑자기 크게 올랐을까? Mr. T가 처방약 보험에 대한 정보를 갖고 있지 않아서 정확하게 알 수 없지만 사보험들이 써 왔던 상술을 고려할 때 다음과 같이 추측할 수 있다. 보험 가입자가 연간 처방약에 대해 지불해야 하는 총비용은 약국에서 약을 교부받을 때 내야 하는 본인부담금외에도 두 가지가 더 있다. 첫째, 보험을 유지하기 위해서 가입자는 매달 보험료를 내야 한다(영어로 이를 premium이라고 부른다). 사보험의 월보험료는 무료부터 40~50달러 (우리돈으로 6만원)에 이르기까지 상품마다 다르다. 둘째, 가입자는 매년마다 보험이 약값에 대해 지불을 시작하기 전에 일정 금액을 본인이 먼저 부담해야 한다 (영어로 이를 deductible이라고 부른다). 이 deductible제도는, 우리나라의 경우, 건강보험에는 없지만 자동자 보험에 널리 사용되는 자기부담금과 같은 것이다. 즉, 자동차 수리를 할 때 가입자가 우선 자기부담으로 일정금액 (예를 들어, 50만원)을 내고 나면 나머지 수리금액에 대해 자동차 보험이 지불을 해 주듯이 미국 사보험 가입자도 약관에 정해진 일정금액을 먼저 약값으로 낸 뒤에야 보험이 그 해 나머지 기간동안 지불을 해준다. 따라서, 보험 가입자가 연간 처방약에 대해 지불해야 하는 총비용은 본인부담금, 월보험료, deductible 세 개의 합인 것이다 (이 글에서는 생략하지만 이 세 개의 합은 환자가 어떤 약들을 복용하고 있느냐에 따라 다르다). 이와같이 처방약에 대한 총비용 계산법이 복잡하기 때문에 대부분의 가입자들은 이를 잘 모른다. 가입자들은 당장 매달 지불해야 하는 월보험료를 보고 보험상품 가입을 결정하는 경우가 많다. Mr. T의 월보험료를 보면 미국 전체에서 판매되고 있는 처방약 보험들의 평균인 약 33달러 (우리돈으로 약 4만원) 보다 훨씬 낮은 13달러 (우리돈으로 약 만6천원) 이었다. 그런데, 이처럼 낮은 월보험료를 가진 상품들은deductible이나 본인부담금이 비싼 것이 보통이다. 다시 말하면, 낮은 월보험료는 가입자를 유인하기 위한 미끼인 것이다. Mr. T의 보험은 deductible이 103달러 (우리돈으로 약 13만원)로 처방약 보험들의 평균인 약 384달러 (우리돈으로 약 48만원)보다 훨씬 쌌다. 따라서, 이 보험은 비싼 본인부담금으로 돈을 버는 상품이었다. 그런데, 엠파글리플로진의 본인부담금이 작년에는 저렴했던 것으로 보아 Mr. T가 가입할 때에는 월보험료, deductible, 그리고 본인부담금까지 모두 저렴했던 것 같다. 작년 말 보험을 갱신하는 시기가 되어 올해의 월보험료를 기존 가입자에게 알려줄 때, Mr. T는 월보험료가 비싸지 않자 보험을 바꾸지 않고 같은 회사의 것으로 유지하기로 결정한 것으로 보인다. 사보험이 올해 월보험료를 알려줄 때 인상된 본인부담금도 명시했었겠지만 여러 정보와 섞여 있어 혼동되기 쉽고, 처방약에 대한 총비용 계산법을 숙지한 가입자가 아니라면 이를 잘 눈여겨 보지 않는다. Mr. T의 보험은 싼 가격으로 일단 가입자들을 유인한 다음, 가입자들이 처방약에 대한 총비용에 대해 잘 모르는 것을 이용해 다음 해의 본인부담금을 크게 올림으로써 이익을 내는 상술을 쓴 것이다. 메디케어 처방약 사보험은 계약기간이 매년 1월1일부터 12월31일까지이다. 따라서, 일부 저소득층을 제외한 일반 가입자들은 연중에 다른 회사의 것으로 바꿀 수 없다. 즉, Mr. T는 본인부담금이 아주 비싼 현재의 보험을 연말까지 사용해야 하는 것이다. 다행히 지난 주 측정한 그의 헤모글로빈 A1c 수치가 6.2%로 아주 좋았다. 그래서 비싼 엠파글로플로진을 당분간 중단하고 기존에 복용하고 있던 메트포민 (metformin)와 글리피지드 (glipizide) 등 본인부담금이 싼 제너릭 약들만 계속 쓰기로 결정했다. 그런데, 만약 헤모글로빈 A1c 수치가 다시 높아지면? 그런 일이 일어나지 않도록 기도만 할 뿐이다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-03-08 14:45

[약대·약학] <106> 환자에게 현실적인 희망을 주어야

“오늘은 환자 보는 것을 직접 주도해 보면 어떨까?” 미라는 내 클리닉에서 외래환자 실습 (ambulatory care)을 수련중인 졸업반 학생이다. 외래환자 실습을 포함한 우리학교의 모든 실습 과목은 6주 동안 진행되는 과정이다. 나는 학생의 실습을 지도할 때 실습 첫 주에는 학생으로 하여금 내가 환자 보는 것을 관찰하도록 한다. 그리고 두번째 주에는 역할을 바꿔 학생이 환자를 주도적으로 보고 나는 학생을 관찰하면서 필요하면 도와준다. 물론 학생이 내가 환자 보는 것을 좀 더 관찰하고 싶어하는 경우에는 두번째 주에도 역할을 바꾸지 않는다. 그런데, 미라처럼 내 클리닉에 실습을 오기전에 벌써 다른 실습과정 네 개를 마친 학생들은 보통 2주차부터 환자를 주도적으로 보도록 기회를 준다. “네, 해 볼께요.” “첫 환자인 Ms. Z가 좋을 것 같다. 환자 차트는 다 보고 왔지?” “예. 50대인 이 환자는 일차의료제공자로부터 당뇨병 치료를 의뢰받아 오늘 처음으로 우리를 방문하는데요. 동반질병으로 고지혈증을 가지고 있습니다. 지난 12월초에 측정한 헤모글로빈 A1c수치가 12.5%로, 목표치인 7%미만보다 꽤 높습니다.” “그래, 메트포민 (metformin)과 글리피지드 (glipizide) 두 종류의 약을 지난 12월부터 처방받아 오고 있지.” “그런데, 인슐린을 써야 하지 않을까요?” “나도 그렇게 생각해. 가장 최근에 측정한 헤모글로빈 A1c 수치와 목표치가 너무 크게 차이가 나서 인슐린이 필요해. 아, 환자가 왔나 보다.” 간호사가 Ms. Z를 진료실로 데리고 들어 온다. 미라가 대화를 주도하기 시작한다. “어서 오세요, Ms. Z님. 저는 UCSF 약대 학생인 미라이고 이 분은 제 프리셉터인 닥터 S입니다. Ms. Z님의 의사선생님께서 저희에게 Ms. Z님의 당뇨병 조절을 도와달라고 부탁하셔서 오셨죠?” “네.” “혹시 집에서 복용하고 계시는 약을 모두 가져 오셨나요?” “아니요. 제가 깜박 잊었습니다.” “그러면, 어떤 당뇨병약을 복용하고 계신지 기억하시나요?” “메트포민과 글리피지드 두 종류를 처방받았습니다. 그런데, 복용을 시작하자마자 설사를 하는 등 몸이 별로 안 좋아져서 현재 아무것도 복용하고 있지 않습니다.” “부작용을 겪으신 것 같군요. 메트포민을 처음 시작할 때 많은 분들이 설사 등 위장관 부작용을 겪습니다. 그런데, 시간이 지나면 몸이 적응해서 부작용이 사라지는 경우가 많습니다.” “그럼, 다시 복용해야 하나요?” “네. 그런데, 혹시 최근에 의사선생님으로부터 헤모글로빈 Ac1 수치에 대해 상담받으셨는지요?” “받은 적 없습니다.” “의사선생님이 시간이 없으셨나 봅니다. 아시다시피 헤모글로빈 Ac1 수치는 최근 석달동안 혈당이 얼마나 잘 조절되었는지 알려줍니다. 이 수치가 높을수록 혈당이 잘 조절되지 않고 있는 것이구요. Ms. Z님의 경우, 지난달 측정한 것이 가장 최근 수치인데 12.5%로 목표수치인 7%미만보다 5.5%나 더 높습니다.” “그러면, 약을 다시 복용해야겠네요.” “네, 그렇습니다. 그런데, 혹시 인슐린을 사용하는 것에 대해 어떻게 생각하시나요?” Ms. Z는 손사래를 치기 시작했다. “저는 인슐린을 사용하기 싫습니다. 당뇨병 환자인 제 친척 중 한 분이 인슐린을 사용하다가 다리를 잘라야 했습니다.” “아, 그러시군요. 메트포민과 글리피지드를 다시 복용하셔서 헤모글로빈 A1c수치가 목표치에 도달하면 좋겠습니다.” 이 부분에서 나는 관찰을 멈추고 개입해야 했다. 왜냐하면, 두가지 문제점을 발견했기 때문이다. 첫째, 잘못된 정보를 바로 잡지 않았다. 인슐린은 다리를 절단시키는 부작용을 일으키지 않는다. 둘째, 환자에게 비현실적인 희망을 주고 있었다. 메트포민과 글리피지드만으로는 헤모글로빈A1c수치를 5.5%이상 낮추기가 거의 불가능하다. 환자가 인슐린에 대한 부정적인 인상을 너무 단호하게 말하니까 아마도 미라는 환자의 뜻을 존중하기 위해 인슐린에 대해 더 이상 이야기하지 않은 것 같았다. 또 더 이야기해 봐야 환자가 거부할 것이라고 생각했는지 모른다. 하지만 Ms. Z가 인슐린에 대해 부정적으로 말하는 것은 인슐린에 대한 오해에서 비롯된 것이다. 건강정보에 대한 환자의 오해를 바로 잡아주는 것은 건강관련종사자의 중요한 역할 중 하나다. 건강관련종사자는 환자에게 과학적 데이타에 바탕을 둔 정확한 건강정보를 제공해야 한다. 그렇지 않을 경우 환자에게 비현실적인 희망을 주어서 결국에는 환자로부터 신뢰를 잃게 된다. 임상연구에 따르면 메트포민과 글리피지드는 각각 헤모글로빈 A1c 수치를 1~1.5% 정도 낮춘다. 즉, 두 약을 최고 용량으로 쓰더라도 최대한으로 낮출 수 있는 헤모글로빈 A1c 수치는 3%에 불과하다. 따라서 이 두 약으로 Ms. Z가 헤모글로빈 A1c 목표치에 도달할 가능성은 아주 낮다. 만약 우리의 말을 믿고 두 약만 복용하고 있다가 헤모글로빈 A1c 목표치에 도달하지 못한다는 것을 깨달으면 Ms. Z는 우리를 더 이상 신뢰하지 않을 것이다. 물론, 치료를 성공적으로 이루어내기 위해서 환자에게 희망을 주는 것은 중요하다. 하지만, 이 희망은 현실적이어야 한다. 불편한 진실을 말하거나 듣는 것을 좋아하는 사람은 거의 없다. 그래서 불편한 진실 대신 듣기 좋게 바꾸어 전달하는 것이 듣는 사람에게 희망을 주는 것으로 보일 지도 모른다. 코로나바이러스 팬데믹 초기 우리나라 정부는 방송을 통해 ‘이번 주말이 바이러스 전파를 막는 고비’라는 말을 여러 번 사용했었다. 아마도 국민에게 팬데믹 종식의 희망을 주고, 방역에 대한 협조를 이끌어 내기 위한 선의에서 사용한 표현이었겠지만, 궁극적으로 정부의 방역정책에 대한 신뢰를 떨어뜨리는 역할을 하고 말았다. 건강관련종사자가 환자에게 질병과 치료방법에 대한 정보를 줄 때도 마찬가지이다. 환자가 듣기에 불편하더라도 과학적 데이타에 바탕을 둔 정확한 정보를 제공하는 것이 환자에게 신뢰를 얻고 궁극적으로 좋은 치료결과를 낳는 방법인 것이다. 나는 Ms. Z에게 친척이 다리를 절단하게 된 것은 인슐린이 아니라 아마도 당뇨병이 잘 조절되지 않았기 때문이었을 것이라고 설명해 주었다. 또, 메트포민과 글리피지드를 복용하는 것도 중요하지만 이들만으로는 현실적으로 헤모글로빈 A1c 목표치에 도달하기 어렵기 때문에 인슐린이 필요하다고 이야기해 주었다. 그리고, 우리가 인슐린을 효과적이고 안전하게 사용하도록 도와드릴 것이라고 말했다. Ms. Z는 잠시 주저했지만 곧 다음과 같이 말했다. “두 분이 전문가이니까 두 분 말씀을 따르도록 하겠습니다.” <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-01-31 13:24

[약대·약학] <105> 병주고 약주고

병주고 약주고 “항상 이러세요.” 진료실 의자에 앉아 고개를 떨구며 졸고 있는 환자를 보면서 딸과 아들이 걱정스러운 표정을 짓는다. 딸이 설명을 더 보탠다. “어머님은 밤 2시쯤 주무셔서 아침 10시쯤 일어나세요. 그런데, 침대에서 일어나시자 마자 마루에 있는 소파로 가셔서 바로 누워 버리세요. 그리고는 하루종일 저렇게 졸고 계십니다.” 82세의 이 환자는 가족이 있는 두 나라에서 생활한다 - 일년에 절반은 엘살바도르에서 지내고 나머지는 샌프란시스코에서 보낸다. 환자가 샌프란시스코에 있을 때에는 딸의 집에 머무른다. 그래서 딸이 처방약을 주는 등 어머니의 돌봄을 담당하고 있다. 환자는 지내는 나라에 따라 다른 의사를 만나고 있었다. 즉 엘살바도르에서 지낼 때에는 그곳에 있는 신경과 의사를, 샌프란시스코에 있을 때에는 샌프란시스코 종합병원의 가정의학과 의사를 보고 있었다. 환자는 치매, 우울증, 불면증, 만성통증, 당뇨병, 고혈압 등의 병력을 가지고 있는데 치매, 우울증, 불면증, 만성통증은 엘살바도르의 신경과 의사가, 당뇨병과 고혈압은 가정의학과 의사가 담당하고 있는 것 같았다. 환자와 가족은 2주전 가정의학과 의사를 방문했었다. 이 때, 환자와 가족은 환자가 낮에도 매우 졸려한다고 호소했었다. 가정의학과 의사는 그 이유를 환자가 우울증과 불면증 치료를 위해 복용하고 있는 약들의 부작용 때문이라고 의심하였다. 그래서 가정의학과 의사가 나에게 약물사용에 대한 협진을 의뢰하여 환자와 가족이 나를 방문한 것이다. “엘살바도르에서 처방받아 어머님이 복용하고 있는 약들입니다.” 딸이 내게 건내 준 종이에는 다음과 같은 약들이 적혀 있었다 (독자들에게 간결하게 전달하기 위해 용량과 복용횟수는 생략한다): 쿼티아핀 (quetiapine; 쎄로켈): 정신병 치료제 멀타자핀 (mirtazapine; 레메론): 우울증 치료제 멜라토닌 (melatonin): 수면제 가바펜틴 (gabapentin; 뉴론틴): 진통제 모다피닐 (Modafinil; 프로비질): 각성제 도네페질 (donepezil; 아리셉트): 치매 치료제 시티콜린 (citicoline; 미국에서 허가된 약은 아니며 우리나라에는 주사제로만 사용): 기억력 증진 이 약 리스트를 보니 환자가 낮에도 졸려 하는 것이 당연했다. 왜냐하면, 졸음을 유발하는 약이 쿼티아핀, 멀타자핀, 멜라토닌, 가바펜틴 등 무려 네 개나 들어 있었기 때문이다. 이처럼 졸음을 유발하는 약이 많이 필요했던 것을 보니 환자의 불면증이 꽤 심했던 것 같다. 리스트를 다시 찬찬히 보고 있을 때 모다피닐이라는 약이 눈에 띄였다. 모다피닐은 낮에 갑자기 졸음이 오는 기면병 (narcolepsy)의 치료를 위해 허가받은 약이다. “혹시, 어머님이 기면병의 진단을 받으신 적이 있나요?” “아니요.” 이로 미루어 보아 모다피닐은 환자가 낮에도 졸려하니까 이를 치료하려고 처방한 것 같았다. 즉, 다른 약의 부작용을 치료하기 위해 처방한 것이다. 이와같이 먼저 처방한 약의 부작용을 치료하기 위해 새로운 약을 처방하는 것을 전문용어로 prescribing cascade라고 한다. Cascade는 원래 시작은 하나인데 궁극적으로 여러 개로 갈라져 떨어지는 폭포처럼 하나의 일로 인하여 여러 가지 다른 일이 연속해서 벌어지는 것을 일컫는다. prescribing cascade는 처음 시작한 약의 부작용을 치료하기 위해 새 약을 더하지만 새 약도 새로운 부작용을 일으켜 이를 다스리기 위해 다른 약을 계속 추가하는 것이다. 말하자면 병주고 약주기인 셈이다. 모든 약은 부작용을 가지고 있다. 그렇기 때문에 약은 꼭 필요한 적응증에만 사용해야 한다. 특히 노인은 젊은 사람에 비해 부작용을 겪을 가능성이 크다. 왜냐하면 약을 분해하고 배설하는 기능이 나이가 들수록 떨어지기 때문이다. 또 노인은 여러 기저 질환을 가지고 있고 이를 치료하기 위해 여러가지 약을 함께 복용하고 있어 약물간 상호작용에 노출될 위험이 높다. 따라서 노인에게 약을 쓸 때에는 훨씬 더 조심해야 한다. 다시 위 환자로 돌아가자. 비록 모다피닐이 다른 약들의 부작용인 졸음을 치료하기 위해 처방한 것이기는 하지만 이를 중지하면 졸음이 더 악화될 수 있을 것 같았다. 일단 졸음을 유발하는 약의 숫자를 줄이고 그 다음 모다피닐을 중지하는 것이 환자와 가족들이 좀 더 받아들이기 쉬운 방법으로 보였다. 쿼티아핀, 멀타자핀, 멜라토닌, 가바펜틴 등 환자에게 졸음을 유발하는 네 개의 약 중 쿼티아핀과 가바펜틴을 중단할 수 있을 것 같았다. 쿼티아핀은 정신병 치료에 주로 사용하지만 우울증을 치료할 때 어떤 치료제 단독으로 우울증이 잘 조절되지 않은 경우 보조제로 더해지기도 한다. 즉 이 환자의 경우 아마도 처음에는 우울증 치료제인 멀타자핀을 처방받았지만 이것으로 우울증과 불면증이 잘 조절되지 않자 쿼티아핀을 추가한 것이다. 지금은 졸음의 부작용이 너무 심하고 졸음을 유발시키지 않는 다른 종류의 우울증 치료 보조제도 있으므로 굳이 쿼티아핀을 쓰지 않아도 될 것 같았다. 또, 가바펜틴은 주로 신경손상에 의해 찌릿찌릿하거나 불에 닿는 듯한 느낌을 주는 통증을 조절하기 위해 쓰이며 졸음을 가장 잘 유발하는 통증약 중 하나다. 환자는 이러한 종류의 통증을 가지고 있지 않았기 때문에 가바펜틴은 졸음이라는 부작용을 이용하여 환자의 불면증을 치료하기 위해 선택한 것처럼 보였다. 따라서 졸음을 유발하지 않은 다른 종류의 통증 치료제로 바꿀 수 있을 것 같았다 (예, 아세트아미노펜, 타이레놀). 쿼티아핀과 가바펜틴을 동시에 중단하면 불면증이 악화될 수 있다. 또, 뇌에 작용하는 약을 중단할 때 갑자기 중단하면 금단증상이 생길 수 있다. 용량을 오랜시간에 걸쳐 천천히 줄여야 한다. 쿼티아핀과 가바펜틴의 용량을 동시에 줄이게 되면 환자와 가족이 헷갈릴 수 있을 것 같았다. 하나를 먼저 줄여서 중단한 다음 불면증에 문제가 없으면 다음 것을 줄이고 중단하는 것이 안전해 보였다. “일단 쿼티아핀을 중단하는 것을 시도해 보는 것이 어떨까요? 지금 드시고 계신 양의 반인 하루 50 mg을 2주동안 주셔 보세요. 이동안 불면증이 악화되면 다시 원래 용량인 100 mg을 주십시요. 만약 불면증에 아무런 영향이 없으면, 2주 뒤부터는 주시지 마시고요.” “만약 중단한 다음 불면증이 악화되면요?” “하루 50 mg을 다시 주시기 바랍니다.” 딸이 혼동될까봐 나는 글로 적어서 건네 주었다. “쿼티아핀을 중단한 다음 환자의 상태를 관찰하기 위해 3주 뒤에 다시 뵙고 싶습니다. 3주 뒤면 쿼티아핀을 성공적으로 중단한 다음 일주일이 지난 때이니까 환자의 상태를 보기에 충분할 것으로 보입니다.” “알겠습니다. 그때 다시 뵙지요.” <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-01-02 18:42

[약대·약학] <104> 집에서 측정환 혈압이 병원보다 낮은 이유

2022-11-29 10:37

[약대·약학] <103> 짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까?

짠음식을 많이 먹은 다음 물을 많이 마시면 ‘희석’되어 혈압을 낮출 수 있을까? “내가 오늘 음식을 짜게 먹었어. 그런데 소금이 혈압을 올리잖아. 그래서 이를 희석해보려고 물을 평소보다 많이 마셨는데. 잘 한 거지?” 가깝게 지내던 한국인 어른께서 물어 보신다. 이 분은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 병력을 가지고 계시다. 그래서, 혈압약으로 암로디핀 10 mg을 하루에 한 번, 당뇨병약인 메트포민 500 mg을 하루 두 번, 그리고 고지혈증 치료를 위해 아토바스타틴 20 mg을 하루 한 번 복용하고 계신 중이다. “무슨 음식을 드셨어요?” “오늘 오랜만에 한국 마트에 가서 청국장을 사와서 끓여 먹었어. 김치하고. 자네도 내가 청국장을 좋아하는 것을 잘 알잖아.” “맛있었겠네요. 그런데, 혈압은 재어 보셨어요?” “아니. 혈압계 쓰는 게 좀 귀찮아서. 대신에, 아까 말했듯이 물을 평소보다 훨씬 더 많이 마셨어. 그러면, 희석되지 않을까해서…” 소금은 크게 세 가지의 방법으로 혈압을 높인다: 혈액의 양을 증가시키고, 혈관을 수축시키며, 혈관을 뻣뻣하게 만든다. 우리몸의 혈액은 혈관을 통해 이동한다. 그리고 이 혈액을 이동시키는 원동력은 심장이 제공한다. 즉, 심장이 수축할 때 만들어지는 압력이 혈액을 이동시키는 것이다. 그런데, 중요한 점은 심장에서 나간 혈액은 온 몸의 혈관을 통해 흐르다가 다시 심장으로 돌아온다는 것이다. 다시 말하면, 혈액은 폐쇄회로 (closed circuit)안에서 흐르고 있는 것이다. 이와 같은 사실은 왜 혈액의 양이 혈압에 영향을 끼치는지 이해하는데 중요하다. 심장을 모터펌프, 혈관을 파이프라고 생각해 보자. 그리고, 이 모터펌프와 파이프로 이루어진 폐쇄회로안에 물(혈액)이 흐른다고 하자. 이때, 물의 양이 증가하면 모터펌프는 더 많은 압력을 가해야 물을 이동시킬 수 있을 것이다. 따라서, 물의 양이 증가하면 파이프가 받는 압력이 증가한다. 만약 심장에서 나간 혈액이 다른 곳으로 빠져 나가서 대부분 심장으로 다시 돌아오지 않는다면, 즉 열린 회로인 경우, 혈액양이 늘어나도 혈관에 걸리는 압력은 크게 달라지지 않을 것이다. 하지만, 혈액은 심장과 혈관으로 이루어진 폐쇄회로를 이루고 있기 때문에 회로안을 흐르는 액체인 혈액의 부피가 증가하면 혈관이 받는 압력이 증가한다. 그러면, 소금은 어떻게 혈액의 양을 증가시킬까? 소금을 많이 섭취하면 혈액내 소금의 농도가 높아진다(정확하게는 삼투압이 높아지지만 이해의 편이를 위해 소금의 농도로 표현하기로 한다). 그런데, 혈액내 소금의 농도가 너무 높거나 낮으면 세포가 죽을 수 있기 때문에 우리몸은 신장과 뇌를 통해 혈액내 소금의 농도를 정교하게 조절하는 장치를 마련해 놓았다. 즉, 신장은 오줌으로 배출되는 소금과 물의 양을, 뇌는 우리가 물을 마시게 하는 신호를 조절함으로써 혈액내 소금의 농도를 조절하는 것이다. 소금을 많이 섭취하면 신장은 오줌으로 배출되는 소금의 양을 증가시킨다. 뿐만 아니라 아래에서 설명하듯이 뇌의 도움을 받아 오줌으로 배출되는 물의 양을 줄인다. 그래서, 짠 음식을 많이 먹으면 오줌의 양이 줄어드는 것이다. 오줌으로 나가는 소금의 양은 늘리고 물의 양은 줄임으로써 신장은 혈액을 '희석'시켜 혈액내 소금의 농도를 낮춘다. 그런데, 소금을 많이 섭취하면 뇌는 갈증을 유발하여 물의 섭취를 늘린다. 그래서, 소금을 많이 섭취하면 물을 마시고 싶게 되는 것이다. 또, 뇌는 항이뇨호르몬 (antidiuretics hormone)도 분비한다. 이 항이뇨호르몬은 신장에 작용하여 물이 오줌을 통해 배출되는 것을 줄인다. 즉, 뇌는 물의 섭취를 늘리고 오줌으로 나가는 물의 양을 줄임으로써 혈액을 희석시켜 소금의 농도를 낮추는 것이다. 이처럼 신장과 뇌는, 소금의 섭취가 늘었을 때 궁극적으로 혈액내 물의 양을 증가시켜 소금의 농도를 낮춘다. 그런데, 혈액내 물의 양, 즉 혈액의 양이 증가했기 때문에 혈압은 높아진다. 또, 소금은 혈관을 직접 수축시킴으로써 혈압을 높인다. 혈압은 혈관이 넓을 때 (이완)보다 좁을 때 (수축) 더 높다. 마치 파이프가 좁을 때보다 넓을 때 압력이 덜 걸리는 것처럼. 우리몸은 필요할 때 혈관을 이완시키는 물질 (즉, 산화질소)을 만들어서 혈압을 조절한다. 그런데, 소금은 혈관을 이완시키는 물질이 만들어지는 것과 이 물질이 혈관을 이완시키는 것을 방해한다. 뿐만 아니라, 소금은 혈관을 뻣뻣하게 만든다. 심장이 혈관에 압력을 가할 때 혈관이 탄력성이 높으면 받는 압력을 완충시킬 수 있다. 하지만, 혈관이 뻣뻣하면 심장이 가한 압력을 그대로 받는다. 앞에서 예를 든 모터펌프와 파이프로 비유해 보자. 만약 파이프가 잘 늘어나는 고무로 만들어졌다면, 모터펌프가 압력을 가할 때 파이프는 압력을 덜 받을 것이다. 하지만, 파이프가 탄력성이 전혀 없는 쇠로 만들어졌다면 모터펌프가 가한 압력을 그대로 받을 것이다. 즉, 소금은 혈관을 쇠로 만든 파이프처럼 만들어 혈압을 증가시키는 것이다. “그러면, 물을 더 마셔서 희석이 되더라도 혈압은 올라가는 거야?” “네. 물을 더 마시면 신장은 오줌으로 배출해야 하는 물의 양을 크게 줄일 필요가 없어지죠. 그래서, 오줌으로 나가는 물의 양이 상대적으로 더 늘어납니다. 그런데, 물을 더 마시면 이것만 달라질 뿐 혈압은 여전히 올라갑니다. 왜냐하면, 혈관내 혈액의 양이 늘어난데다 혈관은 좁아지고 뻣뻣해지기 때문입니다.” “그러면 어떻게 해야 돼?” “안타깝지만 비법은 없습니다 - 말씀드린 바와 같이, 소금이 왜 혈압에 나쁜 영향을 미치는지 이해하시고, 소금 섭취의 양을 줄이시는 것이 가장 좋은 방법입니다.” <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-10-31 18:03

[약대·약학] <102> 일차의료제공자 제도: 우울증을 효율적으로 치료하기 위한 컨트롤 타워

2022-09-30 16:52

[약대·약학] <101> 대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야

대형종합병원에서 근무중 뇌출혈으로 사망한 간호사 사건 – 당근과 채찍을 병용해야 지난 7월말 서울의 한 대형종합병원에서 일하던 간호사가 뇌출혈으로 사망한 사건이 사회적으로 큰 파장을 일으키고 있는 것 같다. 당시 간호사는 자신이 일하던 병원에서 쓰러졌음에도 당일 그 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 아무도 없었다. 이 병원에는 개두수술을 할 수 있는 의사가 두 사람 있었지만 사건 당일 한 사람은 해외학회에, 다른 한 사람은 지방에 가 있었기 때문이다. 그래서 간호사는 수술시기를 놓치는 바람에 사망한 것이다. 의료시스템에 쉽게 접근할 수 있는 병원에서 일하던 사람조차도 의사가 없어서 적기에 치료를 받지 못해 사망할 수밖에 없다면 의료시스템에 접근하는데 시간이 더 걸리는 일반 사람들은 더 말할 나위도 없을 것이다. 실제로 작년에 이와 비슷한 사건이 내 주변에서도 벌어졌었다. 경기도 남부에 사시던 친척어른께서 추석 이틀전 뇌출혈으로 쓰러지셔서 근처에 위치한 큰 대학병원으로 급히 옮겨졌었다. 하지만 그 병원에 수술할 의사가 없어서 어르신은 경기도 북부의 다른 대학병원으로 이송되어야 했고 이 바람에 수술시기를 놓쳐 약 6개월간 의식을 잃고 지내시다가 돌아가셨다. 이 두 사건에서 가장 놀라운 점은 대형병원은 응급환자가 발생했을 때 언제든지 치료할 수 있도록 준비를 해 놓고 있어야 함에도 불구하고 필수의료인력이 모두 자리를 비울 수 있도록 허락했다는 것이다. 사람의 생명을 다루는 것과 무관한 일반회사도 회사 운영에 반드시 필요한 부서의 인력은 공백이 없도록 하는 것이 기본적인 운영원칙이다. 그런데 사람의 생명을 다루는 병원이 이런 원칙을 지키지 않았다니... 더욱 심각한 것은 그 간호사와 친척어른의 예로 보아 이는 어느 특정한 병원에 국한된 것이 아닌 우리나라의 많은 병원들에 만연한 문제로 보인다는 것이다. 이 문제의 원인으로 낮은 의료 수가와 의사들의 필수의료 기피현상을 드는 것 같다. 의료 수가가 원가보다 훨씬 낮기 때문에 병원이 비용은 많이 들고 이를 보전하기 힘든 부서의 의료인력, 예를 들면, 개두수술을 할 수 있는 신경외과 의사들을 적게 둔다는 것이다. 또 의료인력도 수련기간은 상대적으로 길지만 업무량과 위험도가 높고 수가가 낮아 수입은 적은 신경외과와 같은 분야로 진출을 꺼린다는 것이다. 나도 낮은 수가와 필수의료기피현상이 문제의 중요한 원인이라는 것과 이에 대한 대책을 마련해야 한다는 것에 동의한다. 하지만 의료 수가를 현실화하고 의료진이 필수의료분야로 진출하는 것을 정책적으로 지원하는 것만으로는 충분치 않다고 생각한다. 왜냐하면 이러한 당근만으로는 병원들이 이익의 극대화라는 목적 달성을 위해 인력을 고용하고 배치하는 관행을 충분히 제어하기 힘들기 때문이다. 따라서 병원이 응급환자가 발생했을 때 언제든지 치료할 수 있도록 준비하지 못한 상태에서 일어난 의료사고에 대해 병원이 받아야 할 징계와 벌칙도 함께 강화해야 한다. 우리나라는 미국과 비교할 때 의료수가가 낮지만 징계와 벌칙도 낮다. 어쩌면 징계와 벌칙의 정도는 수가에 비해 훨씬 더 낮은 지도 모른다. 의료기관이 정부가 운영하는 보험 (즉, 우리나라의 건강보험과 미국의 메디케어)에 고의로 부당청구해서 받는 징계와 벌칙의 예를 들어 보자. 이 경우, 우리나라와 미국 모두 해당 의료기관이 민사와 형사소송을 당할 수 있도록 규정해 놓고 있다. 그런데, 징계와 벌칙의 수준은 우리나라가 미국에 비해 훨씬 낮다. 우리나라의 경우 의료기관은 부당청구한 금액 또는 일부를 되돌려 주고 형사처벌로 3년이하의 징역이나 최대 3000만원의 벌금형을 받을 수 있다. 반면, 미국의 의료기관은 일단 부당청구한 금액의 세 배에 달하는 금액까지 정부에 돌려 주어야 한다. 이와 더불어 부당청구건당 벌금을 따로 내야 한다. 즉, 부당청구가 10건 있었으면 각 건에 대해 벌금을 따로 내야 하는 것이다. 또 형사처벌로 징역형, 벌금형, 또는 둘 다 받을 수 있다. 우리나라는 징역형 또는 벌금 중 하나만을 받지만 미국은 둘 다 받을 수 있다는 점이 다르다. 그런데, 이것으로 다 끝나는 것이 아니다. 미국에서는 해당 의료기관이 일정기간동안 정부보험을 가진 환자들을 받지 못할 수 있다. 65세이상의 사람들은 모두 메디케어 가입자이기 때문에 의료기관이 이들을 받지 못하게 되면 큰 시장을 잃게 된다. 이처럼 정부보험에 대한 부당청구관련 벌칙과 징계가 중하기 때문에 미국의 의료기관 중 일부는 의료기관 내부종사자가 정부보험에 청구를 요청했을 때 그 내역에 법률적으로 문제가 없는지 검토하는 감사부서를 자체적으로 두고 있을 정도다. 또, 미국의 의료기관은 자신의 잘못으로 인해 환자가 사망했을 경우 환자의 가족이 제기한 민사소송에서 지게 되면 금전적 배상을 해야 한다. 이 금액도 상당해서 우리돈으로 10억원이 넘는 금액을 배상해야 하는 경우가 흔하다. 만약 개두수술을 할 수 있는 의사를 상주시키지 않아 간호사가 사망한 우리나라의 대형종합병원이 15억을 배상해야 한다면? 아마도 병원은 자진해서 개두수술을 할 수 있는 의료진을 키우고 고용할 지도 모른다. 물론, 모든 문제를 징계와 벌칙 같은 채찍만으로 해결할 수는 없다. 하지만 병원이 이익의 극대화라는 목적을 위해 운영하는 것을 제어하려면 수가인상과 같은 당근과 더불어 채찍도 반드시 필요하다. 그리고 그 채찍은 병원의 재정적 상태에 상당한 영향을 줄 수 있는 수준이 되어야만 한다. 그래야만 이런 황당한 일로 환자가 사망하게 되는 안타까운 사건을 막을 수 있다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-08-23 15:29

[약대·약학] <100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다.

<100> 우울증도 당뇨병과 같은 “질병”입니다. “네? 극단적 선택을 하셨다고요?” 교회 집사님 형수의 이야기를 듣고 나는 깜짝 놀랐다. 집사님의 형님 부부는 한국에 살고 계셨다. 형수는 코로나 팬데믹의 영향으로 우울증을 앓기 시작했는데 이것이 악화되어 두 달 전에 자살시도를 하였다. 다행히 일찍 발견되어 생명에는 지장이 없었다. 형수는 병원에 일주일 입원하였고 상태가 호전되어 퇴원하였다. 형수의 자살시도 후 집사님의 형은 다니던 회사를 그만 두고 부인을 돌보는데 전념하였다. 덕분에 많이 좋아진 것으로 들었었는데 며칠 전 집사님 형이 잠시 집을 비운 사이 형수는 자살을 했다고 한다. “두 달전 병원에서 퇴원하신 후 어떻게 치료를 받으셨어요?” “외래 정신과 치료를 전혀 받지 않았어. 본인이 완강하게 거부했나봐 – 자기는 정상이라고. 아직 정신질환에 대한 사회적 편견이 남아 있어서 본인이 정신과에 가는 것을 꺼려했던 것 같아.” 이 안타까운 이야기에서 나는 우울증에 대한 두 가지 이슈가 있다고 생각한다. 하나는 사회적 편견이고 다른 하나는 의료제도의 문제점이다. 이번 글에서는 사회적 편견에 대해 다루기로 하겠다. 아직도 우리나라 사회에는 “우울증은 정신력이 약해서 생긴다”, “정신과 치료받는 환자들은 미친 사람들이다” 등의 편견이 있는 것 같다. 이러한 사회적 편견은 우울증과 같은 정신질환을 잘 이해하지 못하고 있는데 기인하는 것으로 보인다. 우울증과 같은 정신질환들은 질병이다. 왜냐하면, 정신질환들은 뇌가 정상적인 기능을 수행하는데 필요한 신경전달물질에 문제가 생겨서 발생하기 때문이다. 뇌세포들은 뇌의 정상적인 기능을 위해 서로 긴밀하게 소통한다. 이 때 이들은 여러가지 화학물질을 만들어 이용하는데 이를 신경전달물질 (neurotransmitter)이라고 부른다. 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린, 가바 등이 신경전달물질의 예이다. 뇌가 정상적으로 기능할 때에는 이러한 신경전달물질들의 양이 정밀하게 균형을 이루어 조절된다. 정신질환은 이 균형을 잃게 되면 발생한다. 우울증의 경우 주로 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린 양의 균형이 무너져서 발생하는 것으로 알려져 있다. 이러한 정신질환의 발생과정은 다른 질병과 크게 다르지 않다. 1형 당뇨병은 인슐린이라는 물질의 양이 줄어들어 발생한다. 즉, 몸이 정상적으로 기능하는 데 필요한 인슐린 양의 균형이 무너져서 발생하는 것이다. 또, 암은 세포의 증식을 조절하는 물질들이 균형을 잃어서 생긴다. 따라서, 우울증과 같은 정신질환은 당뇨병, 암과 같은 질병인 것이다. 정신질환들과 비정신질환들은 발생과정 뿐만 아니라 다른 면의 공통점도 가지고 있다. 당뇨병, 암과 같은 만성질환들의 원인이 완벽하게 밝혀져 있지 않듯이 정신질환들도 현재 그 원인이 완전히 확인되어 있지는 않다. 다행인 점은 치료가 가능하다는 것이다. 우울증의 경우, 현재 부작용이 적으면서 치료효과가 우수한 여러 종류의 약들이 나와 있다. 따라서 적절한 치료를 받으면 우울증과 같은 정신질병은 완치되거나 많이 좋아질 수 있다. 모든 질병은 적절한 치료가 이루어지지 못할 경우 자연적으로 진행되는 과정이 있다 (natural history of a disease). 그리고 이 진행과정에 따라 궁극적으로 이르게 되는 결과가 있다. 당뇨병이 적절한 치료를 받지 못하여 오랜 기간동안 진행되면 대부분 신장질환, 실명, 신경질환 등이 나타나고 심근경색, 뇌경색 등이 발생하여 사망할 수 있다. 암도 적절한 치료를 하지 않으면 진행하여 결국 사망에 이를 확률이 높다. 즉, 당뇨병과 암의 자연적 진행과정의 결과는 궁극적으로 대부분 사망인 것이다. 그렇다면, 우울증의 자연적 진행과정에 따른 결과는 무엇일까? 이는 자살이다 – 우울증 환자들이 적절한 치료를 받지 못하고 악화되면 결국 대부분 자살하고 만다. 우울증이라는 질병의 자연적 진행과정의 결과가 궁극적으로 자살이라는 것은 우울증 환자들이 자살을 선택하는 것이 아니라는 것을 의미한다. 다시 말하면 우울증 환자들은 삶과 죽음을 본인이 선택하는 것이 아니라 질병 진행의 결과로 자살에 이르고 마는 것이다. 그런 점에서 우울증에 따른 자살을 언론 등이 “극단적인 선택”으로 표현하는 것은 우울증에 대한 사회적 편견을 지속시키는데 기여한다고 생각한다. 물론 “극단적인 선택”은 자살의 순화된 표현이기는 하다. 하지만 “극단적인 선택”은 우울증 환자 본인의 의지로 삶을 선택할 수도 있었음에도 불구하고 죽음을 선택했다는 뉘앙스를 담고 있어 죽음의 책임을 환자에게 돌리는 것처럼 들린다. 그런데 우리는 아무도 암으로 사망한 사람에게 극단적인 선택을 했다고 말하지 않는다. 왜냐하면, 우리는 사망이 암환자가 선택한 것이 아니라 암이라는 질병의 궁극적인 진행결과라는 것을 잘 알기 때문이다. 따라서 자살을 “극단적인 선택”보다는 “우울증에 따른 사망”과 같이 표현하는 것을 제안하고 싶다. 우리나라는 2020년 현재 인구 10만명당 약 25명이 자살하는 등 전세계에서 자살률이 가장 높은 나라 중 하나이다. 그리고, 자살의 가장 큰 원인은 우울증이다. 안타깝게도, 우리나라 우울증 치료율은 전체 환자의 10%정도에 불과하다고 한다. 이처럼 낮은 치료율의 원인 중 하나로 우울증과 같은 정신질병에 대한 사회적 편견이 자리잡고 있다. 이와 같은 사회적 편견을 극복하기 위해서는 당뇨병과 같이 우울증도 치료가 필요한 질병으로 보는 인식의 전환이 필요하다. 즉, 우울증은 정신력이 약해서 생기는 것이 아니라 당뇨병의 경우처럼 몸에서 정상적인 기능을 담당하는 물질들의 문제로 인해 발생하는, 치료를 요구하는 질병이라는 인식이 필요하다. 또 자살은 환자의 선택이 아니라 우울증이라는 질병의 진행과정의 결과로 보아야 한다. 이와 같은 우울증에 대한 인식의 전환으로 환자와 사회가 우울증에 대해서도 당뇨병과 같은 만성질병처럼 자유롭게 이야기할 수 있고 조기에 진단, 치료를 받을 수 있게 되기를 기대한다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-07-25 17:24

[약대·약학] <99> 우울증으로 약을 복용하지 않는 환자

“어서 오세요.” GL이 아무 말없이 진료실 문을 열고 들어왔다. 그녀는 지난 주 초진때처럼 검은색 선글래스를 쓰고 있었다. “오늘은 약들을 모두 가져오신 것 같군요.” 그녀는 약병이 든 비닐봉지를 들고 있었다. “네. 이 약들이 제가 복용하고 있는 것들입니다.” 63세의 GL은 최근 당뇨병이 크게 악화되었다. 2021년초만해도 그녀의 당화혈색소 수치가 6.7%로 당뇨병이 잘 조절되었지만 2022년 2월에 측정한 것은 무려 14.7%였기 때문이다. 이처럼 당뇨병이 조절되지 않자 그녀의 일차의료제공자는 나에게 당뇨병 치료에 대한 협진을 의뢰했던 것이다. 지난 주 초진때 GL은 복용하고 있는 약들을 가져 오지 않았다. 샌프란시스코 종합병원은 환자들이 클리닉을 방문할 때 복용하고 있는 약들을 모두 가져오도록 한다. 그 이유는 안전하고 효과적인 진료와 치료를 위해 환자의 치료에 관여하는 모든 사람들이 환자가 집에서 복용하고 있는 약에 대해 잘 알고 있어야 하기 때문이다. 약을 가지고 오지 않았더라도 자신이 복용하고 있는 약들을 잘 알고 있으면 진료와 치료에 큰 문제가 되지 않을 수 있다. 하지만, GL처럼 잘 모르는 경우에는 안전하고 효과적인 진료 및 치료를 수행할 수 없기 때문에 재진때 복용하고 있는 약들을 꼭 가져오도록 요청한다. GL이 가져온 약들은 다음과 같았다: 메트포민 (metformin) 1000 mg 하루 두 번 엠파글리플로진 (empagliflozin) 10 mg 하루 한 번 프라바스타틴 (pravastatin) 40 mg 하루 한 번 로사탄 (losartan) 50 mg 하루 한 번 약병을 살펴보니 약들이 꽤 많이 남아 있었다. 그런데, 이 약들은 모두 4개월 전에 약국에서 받은 것들이었다. “이 약들은 모두 3개월치 분인데 아직도 많이 남아 있네요. 혹시, 이 약들에 대해 우려되는 것이 있으면 말씀해 주십시요.” GL은 아무 말이 없었다. 그런데 GL의 표정을 살펴보니 좀 피곤하고 어두워 보였다. 낮은 복약순응도, 표정, 행동 등을 고려할 때 우울증이 있을 지도 모른다는 생각이 들었다. 우울증은 슬픈 기분 이외에도 잠자는 패턴과 식욕이 변하는 등 다른 증상을 동반한다. “혹시, 잠은 잘 주무세요?” “잘 못 잡니다.” “식욕은 어떠신가요?” “잘 먹지 못하고 있습니다. 몸무게가 5 kg 빠졌습니다.” “기분이 우울하거나 슬프신가요?” “네.” 약간 머뭇거리며 대답하던 GL이 갑자기 눈물을 흘리기 시작했다. 그리고 나에게 자신의 지난 이야기를 들려 주었다. 3년전, GL은 남편과 사별했다. 자신에게 정성을 다해 잘 해 주었던 남편을 잃은 이후 그녀는 일에 집중할 수 없었고 우울감에서 벗어날 수 없었다. 자식들이라도 가까이 살면 이를 극복하는 데 도움이 되었겠지만 그들은 멀리 텍사스 주에 살고 있었다. 주변에 사는 친구들에게 자신의 기분과 상황을 여러 번 이야기해 본 것 같았다. 하지만, 친구들은 시간이 지나면 해결될 것이라며 대수롭지 않게 여기는 듯 해서 그녀는 더 외롭게 느꼈다고 한다. 사랑하는 사람을 잃으면 누구나 슬픔에 빠진다. 그리고 시간에 지남에 따라 이를 극복하는 과정을 거친다. 그런데 GL처럼 3년이 지났음에도 불구하고 우울감을 지속적으로 가지면서 우울증과 관련된 다른 증상을 나타내는 경우도 있는데 이는 치료를 필요로 한다. 나는 약사이므로 진단을 내릴 수 없다. 그래서, 가정의학과 클리닉 주치의 (attending physician)에게 가서 GL의 상황을 알리고 공식적인 진료를 요청했다. 주치의는 나와 함께 진료실로 와서 기다리고 있던 GL을 만나보았다. 그 동안 나는 다른 진료실에서 다른 환자를 보고 있었다. 곧 주치의가 나를 불렀다. “약사님, GL에게 우울증 진단을 내렸습니다. 그리고, 우울증 약인 설트랄린 (sertraline)을 처방해서 약국으로 보냈고 인지치료 (cognitive therapy) 의뢰도 넣었습니다. 또, GL의 일차의료제공자도 이를 알고 있어야 하므로 GL이 일차의료제공자를 빠른 시간안에 만날 수 있도록 하겠습니다.” “고맙습니다. 우울증 치료를 받을 수 있어서 다행입니다. GL이 그동안 처방대로 약을 복용하지 않았던 가장 큰 원인은 우울증인 것 같기 때문입니다.” “저도 약사님의 생각에 동의합니다.” 우울증 환자들은 복약 순응도가 높지 않다. 기분이 우울하면 자기 자신을 잘 돌보지 않게 된다. 그리고 제 시간에 약을 복용하기 위해 필요한 집중력이 떨어진다. 이 때문에 GL은 약을 처방대로 복용하지 않았고 당뇨병이 악화되었던 것이다. 그래서 나는 일단 우울증이 호전된 다음에야 당뇨병 등의 다른 동반질환의 치료를 제대로 시작할 수 있을 것이라고 판단했다. “GL님, 의사 선생님께서 말씀하셨겠지만 우울증은 약물과 인지치료를 통해 호전될 수 있습니다. 그러니, 의사 선생님이 처방하신 것들을 꼭 따라 주십시요. 그리고, 당뇨병은 우울증이 호전된 다음 본격적으로 같이 치료하기로 합시다.” ***** 6주 뒤, GL이 다시 내 클리닉을 방문했다. “어서 오세요.” GL이 진료실을 들어설 때 나는 이전 두 번의 만남에서 보지 못했던 것을 볼 수 있었다. 그것은 그녀의 미소였다. 오늘은 당뇨병 치료에 대해 이야기해도 될 것 같다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-06-27 14:55

[약대·약학] <98> 환자 중심적인 치료 (3) – 직역간 협력

2022-05-31 14:47

[약대·약학] <97> 환자 중심적인 치료 (2) – 긴밀하고 투명한 의사소통의 필요성

2022-04-27 16:24

[약대·약학] <96> 너는 남자라서 걱정안해도 돼

너는 남자라서 걱정안해도 돼 나는 1990년대에 서울대 약학대학에서 공부를 했다. 내가 다니던 때만 해도 – 지금도 그럴 것이라고 생각하지만 – 약학대학 학생들은 여자들이 다수를 차지하고 있었다. 그래서 내가 소속한 약학과는 정원 40명 중 70%인 28명이 여자였다. 남자가 소수였기 때문에 우리 남자들은 여러가지 설움을 겪어야 했다. 예를 들어 봄에 버들골에서 과단합대회를 할 때 남자들이 좋아하는 축구보다는 여자들이 선호하는 피구와 같은, 적어도 나에게는 별로 신나지 않은 놀이를 해야만 했다. 이처럼 약대의 학부생활에서 남성이라는 성별은 소수자가 되어 다수인 여성의 의견을 따라야 했지만 대학원에 진학할 때에는 갑자기 큰 장점이 되었다. 당시만 해도 학부를 졸업하는 많은 학생들이 대학원에 지원했기에 일부 인기있는 실험실은 떨어지는 사람이 있을 정도였다. 그런데 이와 같은 치열한 경쟁은 주로 여자 지원자들에게 해당했다. 왜냐하면 실험실들이 남자를 선호했기 때문이다. 실험실이 남자를 선호하는 데에는 몇 가지 이유가 있었다. 당시에는 석박사 통합과정이 없었기 때문에 석사과정을 먼저 거쳐야 박사과정에 들어갈 수 있었다. 그런데, 남자들은 박사과정에 진학하게 되면 이것으로 군대를 대신할 수 있었기 때문에 – 병역특례제도 – 일단 석사과정에 입학한 남자들은 박사과정이 끝날 때까지 약 7여년간 실험실의 일꾼이 될 수 있다. 반면 여자들은 석사과정을 마치고 박사과정에 꼭 진학해야 할 필요가 없기 때문에 실험실 입장에서는 장기적인 일꾼으로 보기 어려웠다. 또 학위 과정 중 결혼하게 되면 여자들보다 남자들이 가정일에 좀 덜 매이기 때문에 실험실일에 더 집중할 수 있을 것이라고 생각했을 지도 모른다. 그런데 문제는 대학원생을 선발할 때 이러한 실험실의 남자 선호경향이 학부때의 학업성적보다 더 영향을 끼칠 수 있다는 것이었다. 당시에는 남자들보다 성적이 우월한 여자 학생들이 훨씬 더 많았다. 입학하고 첫 2~3년동안 대부분의 남자들이 학업보다는 과외할동에 치중하는 동안 여자들은 수업을 빠지지 않고 참석했으며 숙제도 베끼지 않고 스스로 다 해내었다 (아마 여자들은 무의식적으로라도 자신들끼리 경쟁해야 한다는 것을 미리 알았을지 모르겠다). 이처럼 여자들의 학부 학업성적이 우수했지만 대학원에 지원한 남자들의 합격률은 여자들에 비해 월등히 높았다 (내 기억으로는 떨어진 남자들은 거의 없었다). 그래서 대학원 진학 준비동안 나는 선배들로부터 들은 말로 안심이 되곤 했다: “너는 남자라서 걱정안해도 돼” 지금 우리나라의 성평등 정도는 30년전보다 좋아진 것처럼 보인다. 남녀고용평등법도 제정되었고 여성의 사회진출도 많이 늘었다. 하지만 아직도 많은 부분에서 개선할 점이 있어 보인다. 다시 약대의 예를 들어 보자. 서울대, 성균관대, 중앙대 약대의 여성 교수진 비율은 각각 27%, 24%, 30%에 불과하다. 따라서 우리나라의 주요 약대 교수진의 절대 다수는 남성이다. 반면, UCSF 약대의 전체 교수진 104명 중 47%가 여성이다 (여성학생의 비율이 60~70%에 달하는 UCSF도 아직 노력을 많이 해야 할 것 같다). 물론, 우리나라 약대의 경우 과거에 있었던 실험실의 남자학생 선호 영향으로 여성 교수진의 비율이 전체적으로 낮을 수 있다. 실제로 젊은 교수진인 부교수와 조교수의 여성 비율을 보면 서울대는 38% (8명 중 3 명)로 전체 교수에서의 비중보다 약 10%정도 더 높다. 이는 개선된 비율이기는 하지만 UCSF 약대의 같은 직급에서의 비율인 64% (22명 중 14명)와 비교할 때 아직 많이 부족하다. 물론 약대 교수진의 남녀비율이 한 나라의 성평등 정도를 모두 말해주는 것은 아니다. 하지만, 약대는 전통적으로 여자들이 남자들보다 더 많이 입학하는 곳이다. 따라서, 약대의 여성 교수진의 비율이 낮으면 남자들이 전통적으로 더 선호해온 다른 직군에서 여자들의 비율은 더 낮을 가능성이 크다. 이처럼 성평등이 아직 이루어지지 않은 이유는 이것이 사회구조적인 문제이기 때문이다. 혹자는 남녀고용평등법 제정 등 법적으로 성평등을 뒷받침하면 충분하지 않느냐고 주장할 지 모르겠다. 법으로 성평등을 보장하고 증진하는 것은 중요하다. 하지만, 여성차별은 오랜 기간동안 사회적 문화적으로 뿌리깊게 자리 잡은 구조적인 문제이기 때문에 이를 해결하려는 노력도 병행해야 한다. 여성차별이 구조적인 문제라는 것을 가장 잘 알려주는 것은 바로 여성과 관련된 언어일 것이다. 예를 들면 남자 대학생은 그냥 대학생으로 부르지만 여자 대학생은 여대생으로 부르는 경우가 많다. 뿐만 아니다. 기자, 배우, 교수 등 직업을 나타내는 많은 단어들에도 남성을 나타내는 “남”은 들어가지 않지만 여성을 나타내는 “여”가 들어간다. 이처럼 “여”가 들어가는 이유는 여자가 그 직군에서 소수이기 때문이다. 그래서, 이들을 따로 지칭하기 위해 만들어진 것이다. 그런데, 이는 소수가 다수와는 ‘다르다’는 것을 의미하기도 한다. 차별이 ‘다르다’는 것에서 시작한다는 것을 고려할 때 이런 단어들을 계속 사용하는 것은 여성차별을 구조적으로 지속시키는 데 기여한다. 또, 우리가 의도적으로 또는 무의식적으로 사용하는 표현이나 행위들도 여성에 대한 편견과 차별이 구조적인 문제임을 보여준다. 이와 같은 표현이나 행위들을 영어로 microaggession (미세하게 괴롭히는 것이라고 번역할 수 있겠다)라고 부르는데 일상생활에서 흔하게 볼 수 있다. 예를 들어 어떤 대통령 후보가 형수에게 했다는 욕설의 표현은 그 대상이 남성이었다면 달랐을 것이다. 또, 여성이 사회적 물의를 일으킨 사건을 저지르는 경우 미디어에서 보도할 때 남성에 비해 좀 더 부정적이고 센세이셔널하게 다루어지는 것도 이에 해당한다. 그외에도 “노처녀 히스테리”와 같은 표현들도 여성에 대한 microaggression이다. 이와 같이 여성차별이 구조적인 문제이기 때문에 남녀고용평등법에 저촉되지 않는 선에서 여성 지원자에게 남성지원자에게는 물어보지 않는 사항들 - 남자친구가 있느냐, 결혼은 언제 할거냐, 아기 가지면 그만 둘 거냐, 군대에 가지 않았으니 월급을 덜 받는 것에 대해 어떻게 생각하냐 - 등을 여전히 물어볼 수 있는 것이다 (또 다른 microaggression의 예). UCSF는 이러한 구조적 편견과 차별문제를 해결하기 위해 교직원들에게 이에 대한 교육을 실시하고 있다. 또 교수의 임용과 승진심사에도 대상 교수가 편견과 차별을 줄이기 위해 개인적으로 노력했는지를 반영하고 있다. 그리고, 학교 차원에서도 편견과 차별을 줄이기 위한 교육과정을 개발하여 학생들에게 가르치고 있다. 나는 작년에 네 시간씩 이틀, 총 8시간동안 다양성, 공정성, 포용성 (diversity, equity, inclusion)에 대한 워크샵을 들었었다. 이 때 가장 크게 깨달은 것은 나도 소수자들에 대해 편견과 차별을 무의식적으로 가지고 있고 언어와 행위를 통해 나타내고 있었다는 것이다. 이러한 편견과 차별은 오랜기간동안 형성되어 온 것이기 때문에 완전히 제거할 수 없다. 하지만, 이를 인식하고 의식적으로 줄이려고 노력하면 개선이 가능하다. 그리고, microaggression을 목격하게 되면 가해자에게 이에 대한 주의를 환기시키고 피해자를 지지해 주는 것이 중요하다. 왜냐하면, microaggression을 보고도 침묵하면 이를 계속 지속시키는 공범이 되기 때문이다. 30년전 대학원 진학 때 남자로 때어난 것을 위안으로 삼았던 내가 부끄러워진다. 그리고 여성이라는 이유로 불공정한 대우를 받아야 했던 같은 과 여자친구들에게 미안하다. 이제 “너는 남자라서 걱정안해도 돼”라는 말이 더 이상 통하지 않는 세상을 만드는 데에 나의 힘을 보탤 것이다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-03-31 14:55

[약대·약학] <95> 환자 중심적인 치료 (1)

“이 환자는 인슐린을 시작해야 할 것 같아요.” 약사 레지던트는 내 클리닉에 오늘 처음 방문하기로 되어있는 환자인 NP의 당뇨병 치료에 대한 자신의 계획을 나에게 말했다. 내 클리닉에 실습오는 수련인들은 클리닉이 시작하기 전에 환자들의 차트를 모두 읽고 자신만의 치료 계획을 세워야 한다. 그리고, 환자를 만나기 전에 나와 함께 이에 대해 토론한 다음 치료계획을 확정한다. 물론, 환자를 직접 만나는 동안 환자로부터 새로운 정보를 얻게 되면 이에 따라 치료계획을 수정해야 할 때가 많다. 하지만, 환자를 만나기 전에 나와 함께 미리 치료계획을 세워보면 아직 임상 경험이 적은 수련인들이 환자를 좀 더 효율적으로 또 자신있게 볼 수 있다. “좋은 생각이야. 이 환자는 메트포민 (metformin), 글리피지드 (glipizide), 리나글립틴 (linaglipitin) 등 세 가지의 당뇨병 치료제를 복용하고 있긴 하지만 환자의 당화혈색소 (hemoglobin A1c) 수치가 너무 높아서 인슐린이 필요해 보여.” NP의 당화혈색소 목표치는 7%미만이었는데 최근 측정한 당화혈색소 수치가 13.3%로 거의 두 배나 더 높았다. 경구용 당뇨병 치료제들은 각각 당화혈색소를 0.5-1.5% 정도 떨어뜨리기 때문에 NP의 당화혈색소 수치를 목표치까지 낮추기 어려워 보였다. 따라서, 당화혈색소를 무한정으로 떨어뜨릴 수 있는 인슐린이 NP에게 가장 좋은 치료방법이었다. “그래, 어떻게 되었니?” NP를 다른 진료실에서 만나보고 온 약사 레지던트에게 물었다. “NP가 인슐린을 시작하는 것을 꺼려해요.” “왜?” “음식, 운동 등의 생활습관 조절을 먼저 해 보고 싶어해요.” “그래? 같이 가서 NP와 얘기해 보자.” 우리가 NP를 만나자마자 레지던트는 인슐린의 필요성에 대해 역설하기 시작했다. 그런데, NP의 표정과 태도를 보니 인슐린을 처방받는다고 하더라도 안 사용할 것 같았다. 또, 그의 현재 사정을 들어보니 코로나로 인해 일자리를 잃어서 좀 힘들게 생활하는 상태였다. 그래서 굶는 날도 꽤 있는 것으로 보였다. 그런데, 음식을 섭취하지 않은 상태에서 인슐린을 투여하면 생명이 위협받을 수 있는 저혈당 위험이 크게 증가한다. “잘 알겠습니다. 그러면, 일단 생활습관 조절방법을 더 강화해 보는 것이 어떨까요?” 나의 제안을 들은 NP의 표정이 밝아졌다. “그리고, 생활습관 조절로는 충분하지 않을수도 있으니 인슐린 대신 저혈당의 위험이 낮은 리라글루타이드 (liraglutide)라는 약을 오늘 처방해 드리겠습니다. 기존에 드시고 계신 약들과 새 약, 그리고 생활습관조절을 3개월 시도해 보고 당화혈색소를 다시 측정해 봅시다. 만약 그 때에도 당화혈색소가 7%보다 더 높으면 인슐린을 시작해도 될까요?” NP는 고개를 끄덕였다. 우리는 NP가 식사를 거르지 않도록 샌프란시스코시가 무료로 식사를 제공하는 곳을 알려 주었다. 3개월 뒤, NP의 당화혈색소를 측정해 보니 11.3%로 목표치인 7%미만보다 아직 많이 높았다. 이러한 치료결과를 본 NP는 인슐린을 시작하는 것에 동의했다. 그래서, 나는 NP 에게 인슐린을 처방하고 2~3주간격으로 환자를 모니터하면서 인슐린 용량을 조절했다. 그리고, 3개월 뒤 측정한 당화혈색소는 7.9%로 크게 개선되었다. 이처럼 치료방법을 결정할 때 환자의 의견과 생활환경을 반영하면 치료결과가 좋아지는 경우가 많다. 환자 자신의 선호도, 가치, 생활환경 등을 고려하여 환자와 함께 치료방법에 대해 결정하는 것을 환자 중심적인 치료(Patient-centered care)라고 부른다. 환자 중심적인 치료는 환자를 건강관련종사자의 지시에 따르는 사람으로 보지 않고 협력자로 대한다. 즉, 환자를 치료의 객체가 아닌 주체로 대하는 것이다. 건강관련종사자는 환자에게 치료방법을 처방한다. 하지만, 이는 좋은 치료 결과를 위해서 충분하지 않다. 왜냐하면, 아무리 좋은 처방이라도 환자가 이에 동의하지 않으면 그 처방을 사용하지 않을 것이기 때문이다. 따라서, 치료방법에 대한 환자의 동의와 참여는 좋은 치료 결과를 위해 필수적이다. 환자의 선호도, 가치, 생활환경 등을 반영하여 환자와 함께 치료방법을 결정하면 환자는 합의한 치료방법에 대해 좀 더 책임감을 갖고 적극적으로 임하게 된다. 그리고, 위의 NP의 예처럼, 합의했던 치료방법으로 원하는 결과를 내지 못했을 때는 건강관련종사자가 제안하는 다른 방법을 따를 가능성이 크다. 즉, 환자의 의견을 반영해 주기 때문에 그 치료방법에 대한 순응도가 높아지는 것이다. 우리나라에서도 환자 중심적인 치료에 대한 관심이 커진 것 같다. 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 만성질환을 가진 환자들이 증가한 것이 그 이유 중 하나일 것이다. 이러한 만성질환은 증상이 거의 없고 약을 이용한 장기적인 조절을 필요로 한다. 따라서, 환자의 치료방법에 대한 동의와 참여없이는 이 질환들에 대한 장기적인 조절이 쉽지 않다. 그런점에서 환자 중심적인 치료에 대한 관심이 증가한 것은 매우 반가운 일이다. 다음편에서는 환자 중심적인 치료를 위해 임상현장에서 필요한 것들에 대해 다루기로 하겠다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2022-02-28 17:29

[약대·약학] <94> 오미크론에 감염되다

2022-01-24 15:39

[약대·약학] <93> 스타틴과 간독성

2022-01-03 12:45

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[]<93> 스타틴과 간독성

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<93> 스타틴과 간독성

신재규 교수의 'From San Francisco'

편집부 기자
입력 2022-01-03 12:45 수정

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