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<19> TPN: Pharmacy to Dose
입력 2013-01-17 11:26 수정
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임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)
TPN(Total Parenteral Nutrition) 처방에 관한 약사의 역할에 대해 알아보자. TPN 처방을 의사가 직접하는 병원도 있으나, BCNSP(Board Certified Nutrition Support Pharmacist)나 CP에게 "Pharmacy to Dose"를 부탁하는 경우도 적지 않다. 미국 6년 약대 과정 중에는 TPN 과목이 있어, 학생들이 TPN 원리와 compounder를 가지고 직접 만들어 보는 실습도 있지만, 병원 환자들의 임상 케이스를 접해보면 그리 간단하지도 않고, 생리/병리/생화학 지식까지도 머리속에서 끄집어 내야하는 경우도 많다. 필자 병원에서는 standard premix TPN을 사용하기도 하지만 환자의 상태에 따라 customized TPN을 직접 만들어 사용하는 경우도 적지 않다. 
 

오랜 알콜 중독으로 인한 necrolizing pancreatitis, 당뇨병 그리고 hypertriglyceridemia로 입원한  53세 남자 케이스이다. 이 환자는 high GI output으로 인해 입원하자마자 customized TPN candidate으로 분류되어, 의사는 CP에게 TPN formula 처방과 이후 모니터링을 부탁하였다.   환자의 Labs을 살펴보니 높은 triglyceride(>460)로 인해 lipid는  TPN 처방에서 일단 제외시켰지만 일주일에 두번 triglyceride을 모니터하여 400이하로 낮아질 경우에는 적은 양을 첨부하여 essential fatty acid 결핍을 방지하여야 한다. 환자의 renal insufficiency(BUN/Cr (67/2.09))를 고려하면 protein을 제한해야 하지만 ( 0.8 - 1.2gm/kg) high GI output을 compensate하고 wound healing을 promote하기 위해서  protein을 ASPEN 가이드라인에 의하여 1.5 gm/kg으로 첨가하였고, zinc와 비타민C도 prompt wound healing을 위해 첨가시켰다.

만약, 이 환자의 GI output이 입원 후 계속적으로 높아지거나 enterocutaneous fistula output이 높아질 경우에는 protein 함량을 좀더 높일 것이고, 환자의 renal 기능이 좋지 않기에 매일 BMP와  fluid in/out balance를 모니터링 할 것을 pharmacy progress note에 달아 놓았다. 그 외에도 weigh(daily or weekly), vitals, temperature monitoring은 TPN follow-up에 필수이다. 입원 즉시 necrotizing pancreatitis w/o abcess을 치료하기 위한 empiric antibiotics로 Tygacil을 담당의가 처방하였으나 곧이어 나온 wound culture 결과 K pneumo 양성으로 밝혀졌고 약사는 microbiology susceptibility data에 따라 zosyn으로 바꿀 것을 제안하고 이를 pharmacy progress note에 기록하였다. 

실제로 이 환자를 follow up 하고 있는 pharmacy progress note를 밑에 참고로 달아 놓았다.      약사들은 progress note을  먼저 읽고 환자의 상태를 파악한 후 필요한 lab을 처방하고, TPN 처방을 바꾸는 것을 볼 수 있다. 또한 약사는 TPN 환자의 PICC line이 single lumen 인지 multiple lumen 인지를 확인하고, single lumen 일 경우 같이 투여되는 IV 약제들이 있다면, 이들의 투여 시간을 compatibility 등을 고려하여 조정하는 것도 역시 약사의 몫이다. 의료팀의 일원으로 임상 약사들이 환자의 therapeutic outcomes 향상에 기여하는데 의심의 여지가 없을 것이다.

그동안 연재했던 필자의 임상 약학 칼럼은 여기까지가 될 것 같다. 이 칼럼을 시작하면서 많은 고민을 하였다. 한국의 병원 약사들에게는 생소한 내용이 아니지만, 미국 임상 약사들이 어떤 일을 하는 지 또 약사들이 의료팀의 일원으로 환자 치료효과 향상을 위해 어떻게 기여하는 지를 일반 개국 약사들에게 소개하고 싶었고, 현재 약대에 재학 중인 후학들에게는 궁금증을 풀어주고 호기심과 자극을 주고자 시작한 칼럼이지만 필자의 실력 부족을 깨달은 것이 아마 최대의 수확이 아니었나 싶다. 그동안 필자에게 많은 격려를 해주신 독자들에게 심심한 감사를 드린다.

pharmacy progress note▲ pharmacy progress note

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