소득수준에 따라 의료비 상한액을 정해 이를 초과한 경우 본인부담금을건보공단에서 부담하는 ‘본인부담상한제’가 의료기관의 허위·부당청구 수단으로 악용되고 있다.

국회 보건복지위원회 김명연 의원(새누리당, 경기 안산단원갑)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년간 본인부담상한제 허위·부당청구로 적발된 것 만해도 총 26,319건에 금액으로 44억4천 여만원에 이르는 것으로 나타났다.

주된 부당청구 유형으로는 의료기관에서 환자가 진료비 수납시 본인부담상한액까지만 받고 나머지를 건보공단에 청구하게 되어 있는데 ▲기준금액을 초과하지 않았는데도 허위·과다청구하거나 ▲환자에게 상환액을 초과 한 진료비 전액을 수납해놓고 초과액을 건보공단에 이중청구하는 게 태반이다.

이 같은 부정사례가 빈번한 것은 환자들이 본인부담금 제도를 알지 못해 문의조차 하지 못하는 허점을 의료기관들이 교묘히 악용한다는 지적이 제기됨에 따라 대국민 홍보의 필요성이 대두되고 있다.

또 의료기관과 환자가 공모하여 건보공단으로부터 더 많은 초과상한액을 돌려받을 수 있도록 과잉진료를 하거나 총 진료비를 부풀려 환자에게는 본인부담금을 불법으로 할인해주는 부당사례도 한 몫을 하고 있다.

현행 의료법은 누구든지 '국민건강보험법'이나 '의료급여법'에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위를 하여서는 안 된다고 규정하고 있다. 

이에 김명연 의원은 “적발현황보다 실제 부당행위의 규모는 훨씬 더 클 것으로 예상된다”며, “건보재정을 갉아 먹는 허위·부당청구를 막을 수 있는 근원적인 제도 개선책이 필요하다”고 지적했다.