코로나19 팬데믹은 감염병의 위험에 대한 큰 교훈을 남겼다. 코로나19가 등장하면서 한켠으로 밀려났지만 공중 보건을 오랜 동안 위협해 온 감염병이 있다. 바로 HIV다.  발견 초기만 해도 치료 방법이 없어 ‘죽음의 병’으로 불렸다. 하지만 이제는 하루 한 알의 치료제로 관리할 수 있고 예방까지 가능하다. 그럼에도 질환에 대한 낙인과 차별은 여전하다. 물론 검사를 회피하고 치료하지 않으면 죽음의 그림자는 여전하고, 감염의 위험도 크다. 약업신문은 감염자에겐 올바른 관리법을 안내하고, 일반인에겐 잘못된 편견을 바로잡을 수 있도록 HIV 특집을 6회에 걸쳐 게재한다. <편집자 주>

항레트로바이러스 치료(Anti-Retroviral Therapy, 이하 ART)의 발전으로 하루 한 알 치료제 복용으로 인체면역결핍바이러스(Human Immunodeficiency Virus, 이하 HIV)의 전파력은 ‘0’이 됐다. 하지만 효과적인 HIV 감염 관리를 위해선 감염 위험이 높은 고위험군의 자발적인 검사와 예방 노력은 여전히 중요하다.

HIV 감염을 예방할 수 있는 방법에는 대표적으로 △콘돔 사용 △포경 수술 △약물 요법 △HIV 감염인 치료 등이 있다.

이 중에서 약물 요법 중 하나인 ‘HIV 노출 전 예방요법(Pre-Exposure Prophylaxis for HIV, 이하 PrEP)’은 말 그대로 HIV에 감염되지 않은 사람이 예방 약물을 통해 사전에 감염을 막는 요법이다. 본인 필요와 판단에 따라 하루 한 알 복용 여부를 결정한다는 점에서 자발성이 강하다는 것이 특징이다.

이미 PrEP을 적극적으로 도입해 HIV 신규 감염을 성공적으로 억제한 해외 사례가 보고되기도 했다.

◇PrEP 예방 효과 90% 이상
PrEP은 다수의 대규모 임상연구를 통해 유의미한 예방 효과와 안전성 프로파일을 입증했다. PrEP 약제 트루바다(엠트리시타빈 200mg, 테노포비르디소프록실푸마르산염 300mg)를 하루 한 알 복용했을 때 HIV 감염 위험도는 90% 이상 감소되는 것으로 나타났다.

2010년 보고된 최초의 PrEP 연구인 ‘iPrEx’에 따르면, HIV 고위험군으로 규정되는 남성과 성관계를 하는 남성(Men who have sex with men, MSM)과 성전환 여성 2499명을 대상으로 연구를 진행한 결과, 트루바다 투여군은 위약 대비 44% 낮은 HIV-1 감염 위험도를 나타냈다. 트루바다의 활성물질인 테노포비르의 혈장내 검출 유무를 기준으로 하면 92%의 HIV-1 감염 위험도가 감소했다.

일반 이성애자 커플 4747쌍을 대상으로 진행한 ‘Partners PrEP’ 연구에서도 트루바다를 복용했을 때 위약 대비 75% 낮은 감염 위험도를 보였다. 테노포비르의 혈장내 검출 유무 기준으로 하면 90%의 감염 감소가 나타났다.

해외에는 PrEP 약제로 기타 다른 약제가 허가됐거나 제네릭 제품들이 있지만, 현재 국내에서 사용 가능한 PrEP 약제는 트루바다가 유일하다.

과거 HIV 치료제로 사용됐던 트루바다는 2018년 2월 PrEP 사용 목적으로 허가사항이 확대됐고, 2019년 6월에는 보험 급여까지 적용됐다. 지금까지 백신을 제외하고 예방 목적으로 약제가 급여 적용된 사례는 거의 없기 때문에 트루바다의 급여 적용은 주목을 끌기도 했다.

하지만 이러한 상황속에서도 PrEP은 반쪽짜리 HIV 예방책이라는 비난을 받으며 그 실효성에 대한 문제가 제기되고 있다.

◇급여는 적용됐지만, 정작 필요한 사람에겐 혜택 없다?
문제가 제기된 부분은 바로 ‘접근성’이다. 우선 급여 적용 ‘대상’ 기준이 가장 큰 문제로 지적받고 있다.

2019년 설정된 PrEP 급여 기준을 살펴보면, ‘고위험군 HIV-1 비감염자의 HIV-1 노출 전 감염 위험 감소 목적으로, 감염인의 성관계 파트너’로 제한하고 있다. 즉 감염인의 성관계 파트너만 고위험군으로 규정돼 있다.

전 세계적으로 통용되고 있는 HIV 치료 개념인 ‘U=U(Undetectable=Untransmittable, 검출 불가=전파 불가)’에 따르면, 감염인의 파트너는 사실상 고위험군에 해당되지 않는다. 감염인이 이미 적절한 ART를 통해 체내 HIV가 검출이 불가한 수준으로 떨어져 그 상태를 유지한다면, 타인에게 전파하는 것이 불가하기 때문이다.

정작 PrEP이 필요한 대상은 파트너의 HIV 감염 여부를 모르는 MSM(Men who have sex with men)이다. 이들은 적극적인 HIV 예방을 하고 싶어도 급여 적용 대상에서 제외된다.

2017년 대한에이즈학회에서 제정한 ‘국내 HIV 노출 전 예방요법(PrEP) 권고안’에서도 성적으로 활동적인 MSM에게 PrEP을 높은 수준으로 권고하고 있다. 현 급여 기준은 학회 권고 대상보다 폭이 좁다. 실질적으로 고위험군에 놓인 MSM에게 PrEP는 그저 그림의 떡과 다름없다.

◇가격은 천차만별, 약국엔 없다
PrEP 급여 조건을 확대한다 하더라도 문제는 끝나지 않는다. 어디서 PrEP을 처방 받느냐에 따라 약제비가 7만원에서 크게는 11만원까지  편차가 크기 때문이다.

급여가 적용된 30일 약제비 기준, 상급종합병원  원내 약국에서 조제 받을 경우 23만 6700원, 종합병원 원내 약국에서 조제 받을 경우 19만 7250원이다. 종합병원 이상의 의료기관에서 처방받은 후 병원 밖에 위치한 약국에서 조제받을 경우 11만 8350원이다. 즉 약 가격이 약제를 조제받는 경로에 따라 편차가 크게 나타난다.

상급종합병원 원내 약국 처방 가격은 원외 약국보다 약 2배 비싼데, 그 마저도 PrEP의 급여 처방이 보다 시급한 실질적 고위험군인의 MSM은 급여가 인정되지 않기 때문에 최대 40만원 수준까지 올라간다.

더 큰 문제는 약국에 약이 없다는 것이다. 가장 약제비가 싼 병원 밖 약국에 PrEP 약제가 비치된 경우는 거의 없다. 실제로 서울 동대문구에 위치한 대학병원 근처 약국 5곳을 살펴본 결과, PrEP 약제를 구할 수 있는 약국은 없었다.

이렇듯 HIV 고위험군이 처방전을 가지고 여러 약국을 직접 전전해야 하는 일이 발생한다. 고위험군이 주문해 추후 다시 약국을 방문한다 하더라도, 신분 노출 부담도 함께 증가하는 만큼 예방 의지를 떨어트릴 위험까지 존재한다.

◇PrEP, OTC로 전환하면 고위험군 접근성 높일 수 있다?
 PrEP의 실효성을 높여 HIV 예방을 성공적으로 달성하기 위해선 급여 기준을 재검토하고 재정 부담에 대한 경감책 마련이 필요하다는 것이 전 세계 전문가들의 의견이다.

대만의 경우 정부 차원에서 자국의 PrEP 가이드라인을 만들고, 특정 고위험군을 대상으로 PrEP 처방가격 할인이나 무상 제공 등의 프로그램을 운영하고 있다. 고위험군에 12개월 간 PrEP 약제비를 무상 지원해 주거나 약제 60일분을 구매하면 30일분을 추가 제공하는 형식 등 다양한 프로그램을 시도하고 있다.

PrEP 도입 프로그램이 본격적으로 시작된 2017년 대만의 신규 HIV 감염인 수는 2508명이었다. 이후 2018년 1989명으로 21%, 2021년 1246명으로  50%가량 신규 감염 건수를 감소시켜  신규 HIV 감염을 줄이는 데 성공했다는 평가를 받고 있다. 대만은 전 세계적으로 PrEP 도입의 대표적인 성공 사례로 꼽히고 있다.

최근 미국에선 PrEP을 의사 처방 없이 약국에서 바로 구매할 수 있도록 일반의약품(Over the Counter drug, OTC)으로 전환하자는 의견까지 나왔다.

하버드 의과대학 연구진은 PrEP 약제 트루바다의 OTC 전환을 제안하는 기고문을 국제학술지 ‘뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(The New England Journal of Medicine, NEJM)’ 최근호에 게재했다. PrEP을 처방전 없이 구입할 수 있게 되면 접근성 향상에 기여할 것이라는 의견이다.