<34> 전해질

 “Hey, Jaimie…regarding your patient in room 577.”

“Have you noticed her High Serum Potassium?”

급성신부전증 (acute kidney failure)과 Ascites (복수)로 입원한 577 호 환자의 혈중 칼륨 농도 (serum potassium level)가 5.9 (mmol/L, 정상치는 3.9-5.1) 라는 경고창이 오늘 아침 필자의 컴퓨터 화면에 떳다. 혹 이것이 Lab(진단검사의학과)에서 혈액샘플을 잘못 다루어 발생한 에러 (hemolyzed blood sample)가 아님을 확인 한 필자는 곧 환자 담당 간호사를 호출하였다.   이틀 전 입원한577 호실 환자에게 maintenance IV fluid 로   D5 ½ NS 20 mEq KCL (5% 포도당 0.45% 식염액 + 20 mEq 염화칼륨)을 매시간 100 ml 투여하고 있는데 밤새 신장기능의 저하로 인해 혈중 칼륨 수치가 증가한 것으로 판단된다.   

필자는 고혈중칼륨증이 혹 환자 처방약의 부작용 또는 상호작용에 의한 것인지 약력을 살펴보고 또 환자차트를 읽어본 후 병동의에게 이 환자의 maintenance IV fluid 를 염화칼륨이 없는 것으로 바꿀 것과 복수(Ascites) 증상개선을 위해 사용중인 스피로노란톤 이뇨제 투여를 일단 중단할 것을 권고하였다.   

Hyperkalemia (고칼륨혈증)은 아마도 임상현상에서 약사들이 매일 접하는 케이스일 것이다.   환자의 혈중칼륨농도가 정상치보다 낮거나 높을 경우 진단검사의학과 컴퓨터는 자동적으로 담당 간호사와 약사에게 경고를 보내준다.  

아마도 병동주치의는 고혈중칼륨으로 인해 2차적으로 발생할 수 있는 리스크를 고려하여 일련의 조치를 취하여 세포밖(extracelluar)칼륨을 세포안으로 (intracelluar) 이동 시켜줌으로 혈중칼륨 농도를 낮추어 줄 것이다.

몇가지 임상현장에서 의료진이 사용할 시나리오를 나열해보면 아래와 같다.

Ø  인슐린R 또는 Lispro를 IV Push 로 투여하여칼륨을 세포안으로 이동시켜혈중칼륨 농도을 낮추어준다.   당뇨환자가 아니라면보통 50% Dextrose와함께 투여하여 저혈당을일으킬 수 있는가능성을 줄여준다.   피하주사일 경우IV push에 비해작용발현도 느리고 흡수도일정치(erratic) 하기에응급상황에서는  잘 쓰이지않는다

Ø  칼슘글루코네이트(Calcium gluconate) IV 를투여하여 고혈중칼륨이 야기할수 있는 심장기능이상(부정맥)으로 부터보호한다.   Calcium chloride도사용가능하나 주사부위 피부괴사을야기할 수 있어환자가 central IV line을가지고 있지 않은이상은 말초정맥(Peripheral IV)으로 투여가능한 칼슘글루코네이트를 선호한다.   

Ø  알부테롤(albuterol) 흡입을 시도할수 있지만 보통 90 분안에 효력이발생하여 응급상황시 사용하기어렵다는 단점이 있고, 주의할 것은관상동맥 Ischemia 환자에게가능한 사용을 피하도록할 것이다.   알부테롤이 빈맥(tachycardia)를 유발할수 있는 가능성을고료하여야 한다.

Ø  DKA (당뇨병성케토산증) 으로인한 metabolic acidosis 일경우 혈중의 H 이온을 상쇄시키기위해 transient hyperkalemia (일시적 고칼륨혈증)을 유발할수 있다.   이경우 중탄산나트륨 (Sodium bicarbonate)을이용하여 alkalosis 도잡고 고칼륨혈증도 잡아낼수 있다.

만약혈중칼륨이 다소 높더라도심각한 증상이 수반되지않고 환자가 경구로약을 복용할 수있다면 Kayexalate를이용하여 혈중농도를 낮출수 있겠다. 하지만이도 저도 어렵다면혈액투석(hemodialysis)을하여야 하는데 늦은밤이나새벽에는 바로 투석을하기에는 절차상 무리가있어 주로 위의방법을 시도한다.

Ascites 을치료방법 중interstitial (간질액)에서intravascular(extracellular)로체내 fluid redistribution 을 할 수있는데 이때 알부민 5% 또는 25% 알부민을투여함과 동시에 loop 이뇨제 프로세미드 (furosemide)를사용할 수 있을것이다.   여기서 임상로테이션하는약학도들이 흔히 잘못알고있는 한가지는 알부민은redistribution 이 아닌fluid resuscitation(수액소생)을 하기에는위험 리스크가 크다는사실이다.   물론 의사의임상적 판단으로 케이스에따라 사용될 수있지만 알부민은 hyper oncotic 특성을 가지고있어서 간질액을  intravascular (혈관내) 로 이동시켜혈류 증대를 가져와소기의 목적을 달성할수 있지만 결국간질액의 감소로 인해체내 탈수(dehydration) 을 야기할 수있기 때문이다.

임상약학도라면Fluids 와Electrolytes 에 대한 이해는선택이 아닌 필수이다.   신장기능이 저하되어 있는환자들과 수술 후maintenance fluid로 hypotonic fluid를 투여시흔히 일어나는 hyponatremia (저나트륨혈증)이나당뇨병 케톤산성증에 수반되는Pseudo hyponatremia/transient hyperkalemia 등전해질 이상을 바로잡기위한 경구, 정맥주사처방전을 매일 접할것이다.  

몇일전 실버타운 거주87세 노인환자가 섬망(delirium)으로 응급실로 이송되었다.   응급실 검사결과와여러 임상 정황으로판단컨대 환자는 dysphagia (연하장애)로인한 aspiration pneumonia (흡인성폐렴) 으로진단되고 응급실에서 측정한혈중 나트륨은 155 로 고혈중나트륨증상을 동반하고 있었다.   이는아마도 연하장애로 수분을몇일 동안 제대로섭취하지 못하여 유발된것으로 판단된다.   

결국 고혈중나트륨증이metabolic encephalopathy를일으켜 delirium (섬망)을 일으킨것이다.   이경우 응급의는Dextrose 5 % 즉 free water를 bolus로주사함으로 일단 hypernatremia를 치료할것이다.   흔히 링게르주사라 불리는 Lactated Ringer 주사액은 Na, Cl 을 포함하고있어 초기 투입에는적절치 않다.   고혈중나트륨 증상이호전된 후 응급의는maintenance IV fluid로D5 ½ NS로 대체하였다.또한폐렴은 CAP (community acquired pneumonia)로 진단되어목시플록사신 (moxifloxacin) IV 를투여하였다.   참고로, 임상약사는매일 환자의 상태를follow up 하면서 혹환자가 경구약 투여가가능하다면 의사의 동의을얻어 목시플록사신 경구약으로대체하여 비용절감을 꽤할것이다.

개국약사들도전해질에 대한 이해가필요하다.   지난해 필자의23번째 칼럼“맥주 과다섭취로 인한Potomania” 에서 설명했듯이 약의부작용이나 다른 복용약과의상호작용으로 인한 저나트륨혈증은노인환자나 물(free water)을 과다섭취하는 환자에게심각한 결과를 초래할수 있다.   따라서  이들 위험군환자에게 복약지도 그리고이들 환자들의  발현증상에 따라전문의에게 바로 도움을청하도록 카운셀링하여야 한다.

또한임산부나 어떤 이유로심한 구토나 설사로인해 수분을 보충하고자전해질이 없는 free water을 과다섭취하고약국에서 무기력증, 두통, 정신혼란을 호소한다면저나트륨혈증으로 의심하고 개국약사는환자가 즉시 전문의의도움을 받도록 하는것이 중요하다.

한국과같이 약국에 대한접근성이 좋은 환경에서일선약국 약사들의 임상약학에대한 관심과교육은 의료계와 상호보완 역활을 수행하여보건재정의 절감을 가져올수 있기에 중요하다고생각한다.

 

<필자소개>

 

임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.