갑상선기능항진증의 병태와 치료

갑상선기능항진증의 병태와 치료

말초 조직이 갑상선호르몬에 과잉 노출되어 나타나는 임상
증후를 갑상선중독증이라 하는데 이에는 여러 가지 원인이
있으며 갑상선 자체에서 갑상선호르몬을 과잉 분비하는 갑상
선기능항진증은 갑상선중독증의 한 원인이라 할 수 있다. 이
러한 갑상선기능항진증 역시 여러 원인에 의해 발생하는데
갑상선이 전체적으로 커지면서 갑상선중독증을 보이는 그레
이브스병(또는 바세도우병)은 가장 흔한 원인 질환으로 여기
서는 주로 그레이브스병에 대해 언급하기로 한다.

그레이브스병의 병인

그레이브스병은 면역 반응의 이상으로 인한 자가면역 질환의
하나로 이해되고 있다. 자가면역 질환은 정상적으로 존재하는
우리 신체의 일부분을 나의 것으로 여기지 않고 자가항원으
로 인지하여 자가항체를 만들고 스스로 면역 반응을 유발함
으로써 우리 신체에 좋지 않은 영향을 야기한다. 뇌하수체에
서 생성된 갑상선자극호르몬은 갑상선 세포막의 수용체에 결
합하여 갑상선 세포를 성장, 증식시키고 아울러 갑상선호르몬
을 분비시킨다.
그레이브스병에서는 갑상선 세포막의 갑상선자극호르몬 수용
체에 대한 자가항체가 생겨 마치 갑상선자극호르몬과 같은
양상으로 수용체에 결합하여 갑상선 세포의 증식과 갑상선호
르몬의 과잉 생산을 일으킨다. 하지만 어떠한 기전으로 자가
항원이 인지되어 자가항체가 생성되는지에 대해서는 아직도
분명치 않다.
그레이브스병의 원인은 아직은 확실히 모르지만 유전적인 요
인과 환경적인 요인이 함께 관여할 것으로 생각되고 있다. 그
레이브스병을 가진 환자의 약 15%에서 그 친척 중에 갑상선
질환을 갖고 있으며 환자의 친척 중 50%에서 혈청 내 갑상
선 자가항체를 보유하고, 일란성 쌍생아에서 둘 다 그레이브
스병을 앓을 확률이 약 50%에 이르는 것 등은 발병에 유전
적 소인이 강하게 관련되어 있음을 시사한다고 하겠다.
하지만 유전적으로 완전히 동일한 일란성 쌍생아의 경우도
그레이브스병의 일치율이 50% 정도인 것은 유전적 요인만으
로 설명하기 어려운 다른 발병 인자가 있음을 시사한다. 세균
감염으로 교차 반응에 의해 갑상선자극호르몬 수용체 항체가
생겨 발병할 것이라는 가설이 있고 바이러스 감염으로 바이
러스 자체가 항원으로 작용하거나 정상적으로는 항원성이 없
는 물질에 항원성이 나타나게 함으로써 자가면역 현상을 일
으킬 수 있을 것으로도 생각된다. 그러나 이러한 감염이 직접
적으로 그레이브스병을 유발한다는 증거는 없다. 이 외에도
정신적, 육체적 스트레스가 그레이브스병의 발생에 관여할 것
이라는 많은 보고들이 있으며 최근 그레이브스병 환자들이
정상인에 비해 주요 스트레스의 병력을 더 많이 갖고 있다는
보고도 있다. 또한 그레이브스병이 남자보다 여자에서 호발하
고 사춘기 이전에는 드문 점, 에스트로겐의 면역체계 특히 B
세포에 대한 영향 등은 성호르몬이 그레이브스병 발생에 영
향을 미친다는 증거들이다. 요오드 섭취의 결핍이나 과다가
갑상선에 좋지 않은 영향을 미치기는 하지만 그레이브스병의
발생은 요오드 섭취와 무관한 것으로 알려지고 있다.

그레이브스병의 임상상

그레이브스병의 빈도는 인구 1000명당 0.3명 내지 2명으로 보
고되고 있으며 20세에서 40세 사이의 장년층에서 가장 흔히
발생하고 여자에서 남자에 비해 4~8배 가량 흔한 것으로 알
려져 있다.
대부분의 환자에서 수주 혹은 수개월에 걸쳐 갑상선중독증의
증상이 서서히 나타나는데 체중 감소와 더위를 참지 못하는
것이 비교적 특징적이다. 환자는 식욕이 왕성하며 쉽게 배고
픔을 느끼고 심계항진, 운동시의 호흡곤란, 손 떨림, 신경과민
과 불안, 발한 증가, 하지근육의 약화, 설사, 소양감 등의 여
러 증상이 나타난다. 여자에서는 월경불순이 나타나는데 주로
월경의 양이 감소한다. 노인 환자에서는 일부만 이러한 증상
들이 나타나고 주로 심장의 증상만 현저하게 나타날 수 있다.
진찰 소견으로는 거의 대부분의 환자에서 육안으로 식별이
갈만큼 갑상선의 크기가 커지며 반드시 비례하지는 않으나
일반적으로 갑상선종이 클수록 증상이 현저한 경향이 있다.
눈의 진찰 소견은 그레이브스병의 가장 특이적인 임상 소견
이라 할 수 있는데 가벼운 정도에서는 결막 충혈, 눈의 이물
감, 눈 주위 부종 등이 나타난다.
병리학적 소견은 외안근의 염증 소견과 후안와 조직 즉, 지방
조직과 결체 조직의 증식과 부종인데 심해지면 안와 내 용적
이 증가되어 안구돌출이 일어나고 외안근의 염증으로 인한
안구의 운동 장애가 초래될 수 있으며 안신경이 압박되어 실
명에까지 이를 수도 있다. 이러한 침윤성 안병변은 자가면역
기전에 의하여 발생하며 갑상선중독증이 치료되어도 함께 호
전되지는 않는다.

약 10∼15%의 환자에서 심방세동이 나타날 수 있는데 50세
이상의 남자 환자에서 주로 생긴다. 간혹 양측 하지의 가역적
인 마비가 특히 젊은 남자에서 반복적으로 동반될 수 있는데
이 때문에 병원을 처음 방문하게 되는 경우도 있다. 많은 환
자에서 당대사의 이상이 생기며 당뇨병으로 진행할 수도 있
고 특히 여성에서는 골소실이 증가하여 골다공증이 생기기도
한다.
갑상선중독증의 임상 소견, 혈액 내 갑상선호르몬의 증가 및
갑상선자극호르몬의 감소, 미만성 갑상선종 등이 있으면서 방
사성요오드 섭취율이 증가되어 있는 경우 그레이브스병의 진
단은 거의 확실하며 임상적으로 어렵지 않다. 그레이브스병
환자의 일부에서만 임상적으로 분명한 안구병증이 나타나지
만 안구병증의 존재는 그레이브스병을 강력히 시사하며 갑상
선자극호르몬 수용체에 대한 항체가 발견되면 이 또한 그레
이브스병을 강하게 시사한다.

그레이브스병의 치료

그레이브스병의 치료에는 항갑상선제, 방사성요오드 등이 이
용되고 있으며 과거에 많이 시행되었던 갑상선 아전절제술
등 수술의 경우 요즘은 갑상선종이 매우 큰 경우가 아니면
많이 시행되지 않는다. 위의 치료법 중 그 어느 것도 근본적
인 치료법이라 할 수 없으며 각 치료법이 모두 장단점이 있
지만 어떠한 치료법도 그 결과가 매우 만족스럽지는 않다. 지
역에 따라 이들 치료법의 선호도가 다른데, 각 나라마다의 의
료 제도 및 전통, 사회·문화적인 배경의 영향을 받아 우리
나라와 일본, 유럽에서는 일차적으로 항갑상선제 치료가 선호
되고 있으며 미국에서는 방사성요오드 치료가 일차적으로 선
호된다. 국내에서는 항갑상선제 치료가 그레이브스병 치료의
주류를 이루고 있다. 특수한 시설을 필요로 하는 방사성요오
드 치료나 숙련된 외과의를 요하는 갑상선 수술과 달리 항갑
상선제를 이용한 약물치료는 비교적 적은 경험으로도 손쉽게
실시할 수 있으며 환자들이 가장 쉽게 받아들이는 치료법이
다.
그러나 방사성요오드 투여 후 심각한 부작용이 없다는 인식
이 늘게 되고 경험있는 의사들이 증가함에 따라 현재 방사성
요오드의 사용은 점점 더 증가하고 있다.

1. 항갑상선제 치료

현재 국내에서 사용되고 있는 항갑상선제에는
PTU(=antiroid)와 MMI(=methimazole)가 있으며 이들 항갑상
선제는 갑상선 과산화효소를 억제하여 갑상선호르몬을 합성
하는 과정을 억제하고 특히 PTU의 경우는 말초로 방출된
T4에서 T3로의 전환을 억제한다. 항갑상선제가 단순히 갑상
선호르몬의 합성을 억제하여 갑상선호르몬 농도를 감소시킴
으로써 갑상선중독증의 증상만 완화시키는 것은 아닌 것으로
생각되고 있으며 아직 그 정확한 기전은 모르지만 그레이브
스병에 나타나는 면역 반응의 이상을 어느 정도 교정해 주는
것으로 추정되고 있다.
처음에는 비교적 고용량의 항갑상선제를 투여하는데 하루 보
통 3회 분복하여 경구 투여하며 주사제는 없다. 갑상선종의
크기가 크고 증상이 심할 때에는 다량을 선택하고 반대로 증
상이 경하고 갑상선종도 비교적 작을 때에는 소량을 선택한
다. 항갑상선제 투여에 의한 증상의 호전은 보통 2∼3주 이후
부터 나타나 6∼8주경에 정상 갑상선 기능으로 회복한다.
정상 갑상선 기능 상태로 회복된 후에는 항갑상선제를 보통
하루 한번, 최소용량으로 줄여 나가면서 유지요법을 시행한
다. 경과 관찰은 처음 3개월은 매달, 그 다음에는 2∼3개월
간격으로 하는 것이 좋고 갑상선기능 검사로 유리 T4와 갑상
선자극호르몬의 측정이 바람직하다.
항갑상선제 투여 후 관해율은 보고자마다 상당한 차이를 보
이는데 일반적인 관해율은 40∼60% 정도로 보고되어 있다.
치료 기간에 대해서는 아직 논란이 많은 실정인데 이견이 있
기는 하나 치료 기간이 길수록 관해율이 높은 것으로 알려져
있어 적어도 12∼24개월 이상 치료하는 것이 바람직하다. 예
후를 예측하는데 결정적으로 도움이 되는 임상상은 아직 확
실히 알려져 있지 않으나 보통 재발한 경우보다는 처음 발병
한 경우, 이환 기간이 짧은 경우, 갑상선종의 크기가 작은 경
우, 임상 증상이 경미한 경우 등이 관해를 유지할 가능성이
높은 것으로 알려져 있고 치료 중 갑상선종이 없어지거나 현
저히 작아지는 경우 예후가 좋다.
임상상으로 대략적인 예후를 짐작하고 치료 기간을 정하는
방법 외에 TRH 자극검사나 T3 억제검사 결과의 정상화 또
는 혈청 내 갑상선자극호르몬 수용체 항체의 소실 등 어떤
지표를 설정해 두고 이 지표에 도달할 때까지 치료하는 방법
이 사용되고 있다. 실제 치료를 종료한 후 빠른 시간 내에 재
발하는 경우는 환자의 혈청 내에 갑상선자극호르몬 수용체
항체가 치료 종료 시점까지 남아 있었던 경우가 70∼80% 이
상에 달하므로 이들 환자는 엄밀한 의미의 재발이라기보다
면역학적 관해가 이루어지지 않은 상태에서 서둘러 치료를
종료한 결과로 생각할 수 있다.
항갑상선제의 부작용은 약 1.5∼4%의 환자에서 나타나는데
약제에 대한 과민성 반응으로 발진, 두드러기, 소양감 등이
생길 수 있고 가벼운 경우는 대개 항히스타민제의 투여로 증
상이 소실되며 투약을 중지하면 저절로 사라진다. 일부의 환
자에서는 미만성 탈모, 관절통, 근육통, 경한 발열 등이 나타
나기도 하며 극히 드물게는 관절염, 혈관염 또는 전신성 낭창
과 흡사한 증상도 나타날 수 있다.
중증 부작용으로는 무과립구증이 가장 위험하다. 이는 전체
환자의 0.1∼0.6%에서 관찰되며 즉시 적절한 치료를 시행하
지 않을 경우 사망한다. 투여 용량이나 기간, 연령 등과 무관
하게 나타날 수 있으며, 예고없이 갑자기 나타나므로 예측이
어렵다. 대개는 인후통을 동반한 고열로 발현하게 되며 즉시
항갑상선제의 투여를 중단하고 적절한 항생제를 투여하며 회
복을 기다리면 2∼3주 이내에 거의 회복된다. 사전의 혈액 검
사가 무과립구증의 예방이나 조기 진단에 도움이 안되며 항
갑상선제를 투여받는 환자에서 투약 중 갑자기 열이 나고 인
후통이 있을 경우 즉시 약을 중단하고 혈액 검사를 받도록
사전에 교육하는 것이 가장 확실한 방법이다.
드물게 재생불량성 빈혈, 황달을 동반한 간 손상이 나타날 수
있으며, 기타의 드문 부작용으로는 비염, 결막염, 타액선염 등
이 있다. 무과립구증, 간염, 관절염, 혈관염 등의 중대한 부작
용이 나타나면 다시는 항갑상선제를 투여해서는 안되고 갑상
선기능항진증의 재발시 우연히 항갑상선제를 다시 투여하는
일이 없도록 갑상선을 완전히 파괴하는 것이 좋다.

2. 방사성요오드 치료

방사성요오드(131I)를 투여하여 갑상선에 선택적으로 섭취되
면 베타선의 방출에 따라 갑상선 세포가 파괴되고 따라서 과
다한 갑상선호르몬의 생성을 억제함으로써 치료 효과가 나타
나게 된다. 치료 효과가 탁월하며 비용도 싸고 치료를 위한
입원이 필요없어 간편하므로 성인 그레이브스병 치료에 가장
좋은 방법이라 할 수 있으며 수술한 것과 같은 효과를 낸다
고 이해하면 된다.
그레이브스병을 조속히 치료하기 위하여 충분한 양의 방사성
요오드를 투여할 경우 갑상선기능저하증의 빈도가 높아지며
반대로 작은 양을 투여할 경우에는 재발의 빈도가 높아진다.
따라서 적절한 투여량을 결정해야 하는데 투여량을 정하는
확실한 방법은 없다. 대부분 치료자의 경험에 의하여 갑상선
종의 크기와 방사성요오드 섭취율을 고려하여 산정하고 있다.
방사성요오드 투여 후 그레이브스병의 증상 호전은 일반적으
로 4주 경부터 서서히 나타나며 대부분의 환자에서 갑상선종
이 소실된다. 단 1회 투여로 75%의 환자가 정상 갑상선 기능
상태로 회복되고 나머지 환자들은 2회 이상의 투여를 요한다.

그레이브스병 치료시 방사성요오드 투여에 따른 방사선 피폭
은 대장조영술이나 신우조영술을 시행할 때의 방사선 피폭
정도이므로 거의 무시할 정도이다. 그러나 방사성요오드가 태
반을 자유롭게 통과하여 태아의 갑상선에 섭취된 후 갑상선
을 파괴함으로써 태아의 갑상선 기능저하증을 일으키고 모유
로 분비되어 영유아의 갑상선에 영향을 주므로 임신 및 수유
중인 부인에게는 절대로 투여할 수 없다. 방사성요오드 투여
후 갑상선의 방사선 피폭으로 인하여 갑상선암의 발생이 증
가되는 것은 분명히 아니며, 전신 피폭에 따른 백혈병이나 다
른 암의 발생률이 증가되는 것도 아니다.
생식선의 방사선 피폭 또한 통상 X-ray 촬영시의 피폭보다
더 크지 않으므로 이에 따라 수태 능력에 이상이 오거나 생
식 세포에서 유전적 결함이 나타나는 일은 없는 것으로 알려
져 있다. 전에 방사성요오드를 투여받은 환자에서 출생한 아
이들을 추적 조사한 결과도 어떠한 선천적 기형이나 유전적
질환의 빈도가 증가되지 않았다.
임신 및 수유중인 부인을 제외하면 누구에게나 방사성요오드
를 투여할 수 있으며 방사성요오드 치료 후 갑상선기능저하
증이 적지 않은 빈도로 발생하는 것을 고려할 때, 젊고 항갑
상선제 치료로 예후가 좋을 것으로 생각되는 환자는 일단 항
갑상선제를 투여하여 장기간의 관해를 유도하여 보고 재발하
거나 관해가 이루어지지 않는 경우에 방사성요오드를 투여하
는 것이 좋을 것이다. 일반적으로는 30세 이후의 연령, 출산
을 마친 상태, 항갑상선제를 사용하여 치료한 후 재발한 사
례, 수술 후 재발한 사례, 2년 이상의 항갑상선제 치료에도
관해를 이루기 어려운 사례 등에서 방사성요오드 치료가 선
호된다. 또한 고령자의 경우는 먼저 항갑상선제를 시도하지
않고 일차적으로 방사성요오드로 치료하는 것이 선호된다.
극히 드물지만 갑상선종이 매우 큰 경우 방사성요오드 투여
후 일시적으로 갑상선의 방사선 피폭에 따른 염증이 생기면
서 갑상선종이 커져서 기도를 누를 수도 있고 갑상선에 저장
되어 있던 갑상선호르몬이 일시에 누출되어 갑상선중독증의
증상이 크게 악화될 수도 있어 투여 전 신중한 고려가 필요
하다. 이러한 환자에서는 가급적이면 수술을 권하는 것이 현
실적이다.
방사성요오드 치료가 안구병증을 악화시키는지에 대하여는
아직 논란의 여지가 많지만 투여 후 안구병증이 악화된다는
보고가 있는 만큼 심한 안구병증을 가진 환자의 방사성요오
드 투여에는 신중을 기해야 한다.
그레이브스병은 재발이 많고 관해에 들어간 환자라도 언제든
지 재발의 가능성이 있어 계속적인 추적 관찰이 필요하다는
것을 이해하면 방사성요오드 투여 후 발생하는 영구적인 갑
상선기능저하증을 치료의 부작용이라 해야할지 아니면 치료
효과라고 해야할지 말하기가 쉽지 않다.
환자나 심지어 일부 의사들의 경우도 치료 후 갑상선기능저
하증으로 평생 갑상선호르몬을 복용해야 한다는 것에 심한
거부감을 가지고 있는 실정이다.
그러나 갑상선기능저하증의 치료가 매우 간단하고 항갑상선
제 치료에 비하여 경제적이며 환자의 불편도 매우 적다는 것
을 충분히 이해한다면, 그리고 갑상선기능저하증의 발생이 방
사성요오드로 치료할 때 나타나는 거의 유일한 부작용이라는
것을 직접 환자를 진료하는 의사가 환자에게 충분히 적절한
설명을 한다면 방사성요오드로 치료하는 환자가 보다 더 많
아지리라 생각된다.