티아지드계 이뇨제에 의한 고뇨산혈증

프로베네시드 병용 요산결석 예방에 효과적
티아지드계, 전해질이상·당대사이상등도 주의

부작용 발현기전

요산의 신장으로의 배설에는 양방향성이 인정된다. 당이나 아미노산은 재흡수만 되거나 有機아니온이 분비만을 하는데 반해서 요산은 100% 사구체여과된 후 근위뇨세관의 기시부에서 재흡수, 중간부에서 분비, 종말부에서 분비후 재흡수를 받는다. 이것은 각 부위에 다른 수송기구가 존재하기 때문이 아니라 재흡수, 분비 모두가 근위뇨세관 전체에 존재하여 양방향의 수송량의 상대적인 비율에 의해 요산의 수송방향이 결정되는 것이다.

사구체여과를 받은 요산은 근위뇨세관의 기시부에서 거의 완전히 재흡수되는데 중간부분에서는 분비가 재흡수를 상회하여 사구체여과의 약50%가 분비된다. 또 종말부에서는 다시 재흡수가 상대적으로 커져 분비량의 70∼80%가 재흡수, 최종적으로는 사구체 여과량의 10%가 요중으로 배설되게 된다.

요산의 근위뇨세관 상피세포에서의 수송은 트랜스포터를 매개한 능동수송으로, 管腔측의 刷子綠幕 및 측저막에 각각 다른 방향으로의 수송을 담당하는 수송단체가 존재한다. 요산 재흡수의 첫번째 과정인 쇄자녹막에서의 요산의 재진입은 urate/anion exchanger를 매개로 하고 이 트랜스포터에는 OH-나 Cl-, 젖산 등 다양한 아니온이 친화성을 나타낸다.

요산 배설촉진제인 프로베네시드나 안지온텐신Ⅱ 수용체길항제인 로살탄(Losartan)은 이 수송단체를 저해하여 요산의 재흡수를 억제하고 배설을 촉진한다.

분비는 쇄자녹막과 측저막에서 각각 재흡수와 반대방향의 수송이 행해져야 한다. 측저막측에서의 요산의 재흡수는 쇄자녹막측과 마찬가지로 urate/anion exchanger를 매개로 하고 있다. 인쇄녹막측의 분비는 전위에 의한 수송계가 존재한다.

티아지드계이뇨제에 의한 고뇨산혈증의 성인은 신뇨세관에서의 요산의 분비억제 또는 이뇨효과에 의한 세포외액량의 감소에 의한 요산 재흡수 항진에 의한 것으로 생각된다. 그러나 사람의 신장배설기구는 충분히 해명되어 있지 않기 때문에 티아지드계이뇨제에 의한 요산 배설억제에 대해서도 불분명한 점이 많다.

부작용에 대한 처치 및 대책

고혈압치료를 위한 티아지드계이뇨제를 투여받고 있는 환자는 대부분이 요산치 상승이 인정되는데 보통은 증상이 없고, 특별한 치료도 필요없는 경우가 많다. 그러나 통풍의 요인이 있는 환자에서는 통풍발작을 유발하는 일이 있다. 혈청 요산치가 9.0㎎/dL을 넘는 경우는 요산결석 예방을 위해서 프로베네시드 또는 알로프리노롤을 병행하는 편이 좋은데 이 경우에도 티아지드계이뇨제는 반드시 중지할 필요는 없다.

알로프리노롤은 중증 독성을 발현할 위험성이 높은 한편 프로베네시드는 이뇨제의 작용을 저하시키기 때문에 요산합성저해제 또는 이뇨배설촉진제를 병용하는 경우에는 이들 부작용의 위험성도 충분히 고려하여 판단해야 한다.

복약지도와 모니터링법

티아지드계이뇨제만이 아니라 의약품은 각종 증상에 따라 사용하게 됨에 따라 환자의 증상에 맞춰 복약지도를 해야 한다. 고혈압, 울혈성심부전에 의한 심성부종에서는 각각 `혈압을 내리는 약입니다' `소변을 잘 나오게 하여 붓기를 막는 약입니다'등과 같이 설명하고, 환자의 이해력에 따라서는 `요출을 좋게 하여 체내의 수분량을 줄여 심장의 부담을 적게 함으로써 혈압을 내리는 약입니다'와 같이 설명하면 아침 또는 저녁에 복용하는 이유를 알 수 있게 되고 다른 강압제와 작용의 차이를 이해함에 따라 다제병용에 대한 불안감을 덜어 줄 수도 있다.

티아지드계이뇨제의 부작용으로서 주의해야 할 점은 저칼륨혈증, 고칼슘혈증 등의 전해질이상, 지질 및 당대사이상, 고뇨산혈증, 광선과민증 등으로 혈청중 전해질의 모니터는 필수이다. 전해질이상시의 자각증상으로는 구갈, 피로감, 嗜眠 등을 들 수 있다. 울혈성 심부전환자는 디곡신을 병용하는 경우가 많으므로 상호작용에 의한 작용증강에 특히 주의해야 한다.

고지혈증, 당뇨병, 통풍의 위험인자를 갖는 환자에서는 총콜레스테롤·중성지방·LDL콜레스테롤의 상승, 내당능저하, 혈청뇨산치 상승 등에도 주의가 필요하다. 광선과민증에 대해서는 자외선이나 직사광선을 피하고 발진 등의 피부증상이 인정된 경우에는 복용을 중지하고 의사의 진찰을 받도록 지도한다.

요산 대사이상을 일으킬 수 있는 기타 약제

요산 생산을 항진시키는 약제, 또는 요산 배설을 저하시키는 약제는 혈청요산치를 상승시킬 가능성이 있다. 혈청뇨산치를 상승시킬 가능성이 있는 약제는 다음과 같다.

백혈병 등의 혈액질환을 6MP, 메토트렉사이트, 사이클로포스파미드 등으로 치료할 때에 급격한 종양세포의 붕괴에 의해 핵산이 분해되어 혈청요산치의 상승을 일으키는 일이 있다. 또 방사선장애 등에 의해 백혈구감소증 치료에 사용되는 이노신은 요산 생산을 항진시키기 때문에 통풍환자에는 금기이다.

루프이뇨제의 프로세미드는 고유산혈증을 일으키는 일이 있는데 유산이 요산분비를 저해하는 결과 고뇨산혈증을 유발하는 것이다. 항결핵제인 피라디나미드는 요산의 분비를 저해함에 따라 고요산혈증을 유발한다. 그 작용의 본체는 대사산물인 Pyrazinoic acid에 의한 것으로 생각되고 있다. Pyrazinoic acid는 bi-phasic effect를 갖고 소량투여시에는 요산분비 억제에 의해 고뇨산혈증을 일으키는데 대량 투여시에는 재흡수 억제에 의한 요산치의 저하를 일으키는 것으로 알려지고 있다. 살리칠산, 프로베네시드, 페닐부다존 등도 같은 bi-phasic effect를 나타내는 것으로 알려지고 있다.