눈의 질환 - 백내장, 결막염

백내장-八味地黃丸에 현기증 등 보이면 六味丸 사용
결막염-만성증례엔 十味敗毒湯·淸上防風湯 등 처방

백내장(白內障) Cataract

백내장은 수정체의 혼탁으로 인해서 시력 장애를 받은 질환을 말한다. 수정체 혼탁의 원인으로서 가장 많은 것은 나이가 더해감(老人性)이겠으나 그 외에 당뇨병, steriod의 장기사용, 외상, 염증 등의 안질환, 내안수술, 유전(선천성), 아토피성 피부염에 동반된 것이 있다. 현 시점에서는 백내장에 유효한 약물요법은 없으므로 백내장이 진행된 경우에는 수술치료를 해야 된다.

1.수술적응

a. 수술시기:백내장으로 시력기능이 장애를 받아 환자가 불편함과 행동에 제한을 느끼면 수술로서 시력기능이 개선될 가망성이 있으면 수술을 적응한다. 여기에서 말하는 시력기능이란 검사실에서 측정한 교정시력만을 말하는 게 아니다. 빛(光)의 반사에 의한 glare 장애, contrast 감도저하, 핵백내장에 의한 근시화·부동시 등도 고려해 보지 않으면 안된다. 시력검사의 결과는 좋아도 실생활에 있어서 여러 가지 상황, 즉 실내에서는 잘 보이나 밝은 집 밖에서는 잘 보이지 않는 수도 있다. 그리고 환자가 필요로 하는 시력 level도 연령이나 생활의 style, 작업의 성질에 따라 달라짐으로 개개인에 따라 판단을 해야 한다.

일반적으로 현재의 백내장 수술은 치료의 정도가 상당히 향상되어 있으므로 이전에 비하면 수술의 적응이 확대되어 있어 조기에 수술을 권하고 있는 실정이다. 이전에는 교정시력 0.3~0.4정도를 수술의 표준으로 삼았으나 요사이는 환자의 시력요구 level에 의한 경우, 0.5~0.6 정도에도 수술의 표준으로 삼는다. 그리고 glare 장애나 contrast 감도의 저하가 심하다든지 뒤에 기술하는 안저질환관리상 필요성이 있으면 그것 이상의 교정시력에서도 수술을 하는 경우가 드물지 않다. 이와는 반대로 일상생활의 활동영역이 좁고, 시력이 0.4 정도에서도 부자유스럽지 않으면 수술을 할 필요가 없다. 백내장은 예후가 나쁘지 않은 질환이므로 특수한 예를 제외하고는 수술의 때를 놓치는 경우는 없다. 따라서 통상적인 백내장에서는 의학적인 측면에서의 수술보다는 환자의 희망과 의지가 중요하다.

의학적인 적응이 우선되는 경우로서는 ① 팽화백내장으로 인해 녹내장 발작의 위험성이 있는 경우, ② 수정체융해로 인한 염증이나 안압상승이 생긴 경우, ③ 백내장의 존재 때문에 안저질환(망막이나 초자체의 질환)의 관리·치료가 곤란한 것 등이 있다.

반대로 수술적응에 신중을 기해야 되는 것으로는 ① 망막이나 시신경의 심한 위축 등 시력장애의 원인이 백내장 이외의 질환으로 수술로서 시력개선의 희망이 없는 것, ② 병발되어 있는 다른 질환이 백내장의 수술 때문에 증악될 것으로 예상되는 경우 등이다. 어떤 경우라 해도 전문의에 의한 종합적인 판단이 필요하다.

b. 眼內lens의 揷入施術:안내 lens의 안전성이 상당히 향상되어 있어 통상 수술의 경우 거의 전례에 수정체를 떼어낸 후 눈 안에 lens를 삽입한다. 삽입의 적응이 안 되는 증례의 쪽은 적다. 안내 lens를 삽입할 수 없는 증례로서는 ①강도의 근시로 수정체의 적출만으로 정시가 되기 때문에 안내 lens가 필요치 않는 것, ② 활동성의 안저질환(당뇨병성 망막증이나 망막박리 등)이 있고 근망막·초자체 수술이 필요로 예상되는 것, ③ 젊은 사람, ④ 시술 중에 심한 합병증이 생긴 경우 등이다. 시술의 나이에 관해서는 기준은 없으나 10-20세 이상이면 삽입을 한다는 시술자가 늘고 있다.

2. 術式

술식의 표준이 되는 것은 혼탁해진 수정체의 핵과 피질을 적출하고 후낭을 보존하여 안내 lens를 삽입하는 것이다. 이것은 다시 핵을 떼어내는 방법에 따라서 수정체낭외적출술과 초음파수정체유화흡인술의 두 가지로 나누어지고 있다.

a. 水晶쯜囊外摘出術:이 술식은 약 11mm의 절개창을 만들어 수정체의 핵전체를 압출하는 방법이다. 절개창이 크면 수술 후에 남는 난시가 심해지고, 더욱이 오랜 기간 동안 안정이 안된다. 이전에는 이 술식은 백내장 수술에서 기본적인 손 기술에 의한 수술이었으나 현재는 핵이 너무 단단하게 굳는다거나 하는 초음파 수정체 유화 흡인술이 곤란한 증례에 한해서 시술되고 있다.

b. 초음파수정체유화흡인술:이 술식은 초음파를 사용해서 수정체 핵을 파쇄하여 흡인·제거하는 수술기법이다. 수술방법은 약 3mm의 절개창으로 초음파 tip를 삽입해서 하는 수술이다. 이 수술은 절개창이 작고 수술후 시력 회복이 빠르다는 것이 이점이다.

요사이 몇 년간의 기술적 혁신의 결과 오늘날의 초음파 수정체 유화 흡인술은 다음과 같은 손 작업으로서 확립되었다. ① 점안마취나 tenon낭 마취 등 가벼운 경마취로 수술이 된다. ② 창구를 만드는 방법을 고안해 두면 봉합폐쇄를 필요로 하지 않는다, 소위 자기폐쇄창으로 한다. ③ 전낭(前囊)을 완전히 연속해서 원형으로 절개한다. ④ 핵을 분할함에 따라 경고한 핵일지라도 초음파 수술은 적응이 된다. ⑤ 접어 구부러짐 (곡절)이 가능한 안내 lens를 사용할 수 있다는 것 등이다.

c. 眼內lens의 선택:종래 주류를 이룬 polymethylmetacrilate제의 눈 안에 lens를 삽입하는 데에 6~7mm의 절개창을 필요로 했다. 요사이는 silicon이나 acryl soft를 소재로 한 것으로 곡절이 가능한 lens가 보급되고 있다. 곡절이 가능한 lens는 반으로 접어 안내에 삽입하여 안내에서 펼 수가 있으며 3mm내외의 절개창으로 수술을 끝마칠 수가 있다.

주로 사용하는 처방

이 병증에는 八味地黃丸, 六味丸, 牛車腎氣丸 등이 많이 사용되고 있다.

八味地黃丸은 일반적으로 이 병증에 널리 사용되고 있으나 극단적으로 현기증, 더위를 몹시 타는 등의 경향인 경우에는 사용치 않는 것이 좋다. 八味丸에 배합되어 있는 附子는 熱藥이어서 陽症의 환자에게는 적합하지 않기 때문인 것이다. 이런 경우에는 六味丸을 사용한다.

八味地黃丸은 일반적으로 陰컰, 虛컰 경향, 배꼽 아래 배의 움직임이 마비된 상태인 경우 등에 사용된다.

地黃劑가 꼭 필요한 경우에는 위장장애를 예방하기 위해 平胃散, 二陣湯, 六君子湯 등을 합방하여 처방한다.

[간호상의 주의]

백내장은 예후가 나쁜 질환이 아니며 수술로서 치료가 가능하다는 것, 수술은 안전성이 높으므로 극단적으로 진행될 때까지 수술을 미룰 필요가 없다는 것, 다른 질환이 합병되어 있는 경우에는 전문의에게 의뢰하여 종합적인 판단을 얻도록 할 것을 환자에게 설명해 준다. 그리고 수술 후에는 점안요법이 중요하다는 것과 수술 후 장기간 안정할 필요는 없으나 병든 눈의 보호는 중요함을 설명해 준다.

결막염(結膜炎) Conjunctivitis

결막염은 증상으로서 눈곱, 이물감, 가려운 느낌, 눈물, 눈의 통증, 빛에 눈이 부심 등이 있으며, 기타 구결막의 광범한 충혈, 눈꺼풀 결막의 충혈·여포·유두에 부종이 있다. 그리고 눈꺼풀의 부종을 동반하는 수도 있다. 만성적으로 눈곱과 눈물의 흐름을 호소하는 경우에는 누낭염과 감별을 한다. 확정진단은 알레르기성인 경우는 국소에 호산구를, 감염성인 경우는 병원체나 유전자를 동정한다.

1. 알레르기성 결막염

알레르기성인 경우에는 눈의 가려움이 심하고 눈곱, 충혈, 부종 등을 일으킨다. 발증 원인으로는 화분증이 가장 많으며 상재항원으로는 진드기가 있다. 춘계카타르는 아토피성 체질에 일어나는 중증질환으로 눈꺼풀 결막에 석원상거대유두(石垣狀巨大乳頭)를 형성하고 각막장애를 합병한다. 이 환자에 대해서는 피부 테스트와 RAST법 등으로 알레르겐을 同定하여 그 항원과의 접촉을 피하도록 한다.

2. 바이러스성 결막염

이 결막염으로 급성인 경우에는 심한 충혈, 눈곱, 눈물, 이물감 등이 있으며 수일이 지나면 양안성이 된다. 그리고 눈꺼풀 결막의 여포와 귀 앞의 림프절에 통증이 있는 종창이 동반한다. 이 병증에 대표적인 것은 잠복기가 7일인 유행성각결막염(아데노바이러스 8, 19형 등)이다. 어린이들에게 많은 인두결막염(아데노바이러스 3, 4형)은 상기도염을 동반하고 젖먹이와 어린아이들은 위막이 형성된다. 점상의 결막하출혈을 다발하는 급성 출혈성 결막염(엔테로 바이러스 70)은 잠복기가 하루로 귀 앞의 림프절이 종창되지 않는 경우가 많다.

3. 세균성 결막염

이 결막염의 기염균은 포도구균이 가장 많으며 성인은 충혈이 거의 없는 만성 결막염이 되고 갓난아이는 급성 화농성 결막염을 일으키고 때로는 위막을 형성한다. Haemophilus속에 의한 결막염은 주로 어린이에게 급성으로 결막에 염증을 일으키며 눈곱은 점액농성을 띤다. 폐렴구균에 의한 결막염은 겨울철 어린이들에게 여포가 없는 급성 결막염을 일으킨다. 임균성인 경우는 갓난아기에 많으며 주로 산도감염이며 증상으로는 눈꺼풀의 심한 발적 종창과 대량의 농성인 눈곱이 있다. 성인의 경우에서는 성행위감염이 많으며 잠복기 3일 이내로 발증하고 수일간 대량의 농성인 눈곱이 나타난다.

a. 임균

Sulbenicillin 점안약, minocycline 등의 항생제를 사용한다.

b. 임균 以外나 기염균 불명

Ofloxacin이나 norfloxacin 점안액을 사용한다.

4. Chamydia 결막염

이 결막염은 귀 앞의 림프절 종창을 동반한 여포성결막염이 된다. 이는 성행위로 인한 감염이 많다. 갓난아기의 경우는 산도감염으로서 점액 농성인 눈곱과 위막형성을 동반한다(봉입체결막염). 기타 각결막에 흉터를 남기는 트라코마는 선진국에서는 거의 볼 수 없게 되었다.

주로 사용하는 처방

알레르기성 결막염의 치료는 급성기부터 시작한다. 급성기에는 한방약만으로 증상을 멎도록 할 수 없으므로 경구용 抗알레르기劑, 点鼻藥 등을 병용하는 것이 좋다.

환자의 상태가 양증, 실증에는 越婢加朮湯, 桂枝湯合麻杏甘石湯을 사용하고, 중간증에는 小靑龍湯을, 음증과 虛症에는 麻黃附子細辛湯, 쫢甘薑味辛夏仁湯 등을 사용한다.

코 알레르기가 花粉症인 경우에는 발증한 당초에 물 같은 묽은 콧물, 코막힘, 재채기, 안구결막과 얼굴 피부의 가려움, 충혈로 붉게됨 등의 증상이 심한 경우에는 越婢加朮湯, 桂枝湯合麻杏甘石湯 등의 淸熱·利水劑의 방제가 유효하다.

코 알레르기가 遷延化하거나, 기관지천식을 동반하고 있는 경우에는 小柴胡湯을 병용하는 수가 많다. 예를 들면 小靑龍湯合小柴胡湯이라 할 수 있다.

기타 이 병증의 치료법으로서는 當歸芍藥散, 人蔘湯, 眞武湯 등을 사용하는 수도 있다. 이 경우에는 상술한 처방과 병용하는 것이 효과를 더할 수 있다.

결막염을 반복하기 쉬운 증례나, 혹은 만성화한 증례는 한방치료가 적당하다. 十味敗毒湯, 柴胡淸肝湯, 荊芥連翹湯, 小柴胡湯加桔梗石膏, 淸上防風湯 등이 쓰여지고 있다. 알레르기性인 것은 越婢加朮湯, 黃連解毒湯, 白虎加人蔘湯, 小靑龍湯 등이 적당하다.

안구결막이 충혈된 증상에는 點眼劑를 사용하는 수가 많은데, 한방요법도 유효한 치료수단이 된다. 충혈은 열증, 혹은 어혈로 생각이 되므로 전신적인 체질을 고려해서 黃連解毒湯, 三黃瀉心湯, 溫淸飮, 釣藤散, 越婢加朮湯, 계지복령환, 加味逍遙散, 桃核承氣湯 등이 사용된다.

[간호상의 주의]
바이러스성 결막염은 접촉으로 인한 감염으로 감염력이 강하므로 원내감염 방지에 노력한다.