키트루다 담도암 1주년…"유연한 치료 전략 장점 더해 부분급여 적용 시 환자 부담 경감 기대”

[인터뷰] 황준일 교수, "초기부터 빠른 효과 보이고 이상반응 적어 삶의 질에도 긍정적 영향" 전이성 담도암, 5년 생존율 4.1% 불과… 잦은 염증과 황달로 치료 까다로운 암종 키트루다 병용요법, 8사이클 이후 젬시타빈 병용요법과 키트루다 단독요법 중 선택 가능 키트루다 병용요법, 6월부터 부분급여 기준 개정으로 환자 경제적 부담 경감 전망

화순전남대학교병원 종양내과 황준일 교수. © 화순전남대병원

담도암은 담즙이 십이지장으로 흐르는 경로인 담도에 발생하는 악성 종양으로, 특히 아시아 지역에서 높은 발생률을 보인다. 우리나라의 경우 담도암은 발병률뿐 아니라 사망률 역시 매우 높아, 국내 암 사망률 1위를 기록하고 있으며, 전체 암 발생률에서도 2위를 차지할 만큼 치명적이다.

실제로 2022년 한 해 동안 우리나라에서 새롭게 발생한 담도암 환자는 2843명으로, 전체 담도계 암 환자 수는 5005명에 달해 전체 암 환자의 2.8%를 차지하며 발생 순위 9위에 올랐다. 인구 10만 명당 발생률은 15.3명으로 나타났다.

담도암은 고령층에서 특히 발병률이 높다. 연령대별로는 70대가 34.0%로 가장 많았으며, 80대 이상 30.3%, 60대 25.4%로 60대 이상 환자가 전체의 절반을 넘어섰다. 또한 담도암은 다른 암종과 비교해 생존율이 현저히 낮은 편이다. 전체 암종의 평균 5년 상대생존율이 91.8%인 반면 담도암은 그 절반 수준인 50%에 그치며, 특히 원격 전이된 담도암의 5년 상대생존율은 간암(3.1%), 췌장암(2.6%)과 비슷한 3.2%로 매우 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다.

담도암은 해부학적으로 복잡한 담관과 혈관 구조로 인해 정확한 종양 침습 범위를 판단하기 어려우며, 근치적 수술 또한 매우 복잡하고 위험 부담이 크다. 따라서 근치적 절제가 어려울 경우 항암화학요법이나 방사선 치료가 고려된다. 최근 국내에서는 키트루다가 담도암의 1차 치료로 승인을 받아 화제를 모으고 있다. 기존에는 2차 치료에서 단독요법으로만 사용되었으나, 2024년 4월 KEYNOTE-966 임상 연구를 기반으로 화학요법과 병용하는 1차 치료제로도 승인되어 환자 치료 선택지가 대폭 확대됐다.

특히 키트루다 병용요법은 1차 치료로 8사이클 진행 후 환자의 상태에 따라 단독요법 또는 젬시타빈 병용요법으로 유연하게 치료 전략을 조정할 수 있다는 점에서 환자 맞춤형 치료 계획 수립이 가능하다. 미국임상종양학회(ASCO)가 2023년 6월 발표한 환자 대상 탐색적 설문 조사 결과에서도 키트루다 병용요법이 기존 화학요법에 비해 환자의 건강 관련 삶의 질을 유지하는 데 효과적이라는 점이 확인됐다.

이에 약업닷컴은 전이성 담도암 1차 치료에서 키트루다 국내 허가 1여년 시점을 맞아 화순전남대학교병원 종양내과 황준일 교수와의 화상 인터뷰를 통해 실제 의료 현장의 변화 및 치료 성과에 대해 알아봤다.

아래는 일문일답.

Q. 담도암 치료에서 의료진이 가장 어려워하는 부분은? 담도암에서만 나타나는 특징이 있는지?
담도암은 담즙이 배출되는 통로인 담도에 생기는 암이다. 담즙은 지방을 소화시키는 물질로, 간에서 만들어져 담도를 통해 십이지장으로 배액된다. 담도암은 담즙 배출의 통로 역할을 하는 담도에 문제가 생기는 질환이라 여러 가지 합병증이 많이 발생한다.

또한 담도암은 황달이 자주 발생해, 진단의 계기가 되기도 한다. 특히 총담관(간에서 만든 담즙이 나가는 간내 담관과 담낭에서 나오는 담낭관이 합류하여 만나는 곳)에 생긴 암의 경우 황달이 더 흔하게 나타난다. 담도암 환자에게 황달이 생기면, 소화기내과와 협진을 통해 담즙을 배출시킨 뒤 황달이 정상화된 이후 항암 치료를 시작한다. 이처럼 황달이 많이 발생하다 보니 치료를 제대로 받지 못하는 환자가 많고, 치료를 시작하더라도 황달이 해결되지 않아 치료를 이어가지 못하는 경우도 많다. 의료진으로서 힘든 점 중 하나는, 환자가 담도암으로 진단됐지만 제대로 치료받지 못한 채 돌아가시는 상황이 생길 때다.

Q. 키트루다 도입 이후 국내 담도암 치료 환경이 어떻게 달라졌나? 
키트루다는 처음 도입 시 흑색종과 폐암 등에 사용됐고, 이후 점점 더 영역을 넓혀 왔다. 담도암 치료에서는 2018년 사전승인신청 요법으로 승인받아 2차 이상 치료에서 단독요법으로 사용됐다. 이후 작년 4월에는 1차 치료에서 항암화학요법과 병용요법으로 정식 허가를 받았다.

현재 담도암 치료에서 키트루다 병용요법은 임상 연구 데이터를 바탕으로 실제 임상 현장에서 많이 사용되고 있으며, 환자들도 많은 치료 혜택을 받고 있다. 과거 제가 진료했던 한 여성 환자는 키트루다 단독요법 치료로 암이 거의 없어졌던 사례가 있어 기억에 많이 남는다.

Q. KEYNOTE-966 임상연구를 통해 키트루다 병용요법은 전체 생존기간에서 기존 치료 대비 유의미한 개선을 보였고, 3년 생존율에서도 개선을 확인했는데.
실제 임상 현장에서 키트루다와 항암화학요법을 병용해 치료한 환자와 항암화학요법만으로 치료한 환자의 경과를 비교했을 때, 두 환자 간의 차이가 확연했다.  또한 키트루다 효과가 매우 드라마틱하게 나타나는 환자도 있었다.

다만 담도암에서 키트루다 병용요법은 보험급여가 적용되지 않아, 환자분들이 비용 측면에서 다소 부담을 느끼는 경우가 많다. 경제적 여유가 있는 환자분들은 키트루다를 선택할 수 있지만, 그렇지 못한 분들은 접근이 어려울 수밖에 없다. 앞으로 담도암 치료에서도 키트루다 병용요법에 보험급여가 된다면, 환자분들의 상황도 더 나아지지 않을까 생각한다.

Q. 키트루다 병용요법은 8사이클 이후 단독요법과 젬시타빈과 병용요법의 차이는 무엇인가?
지금까지 연구 데이터를 보면, 8사이클 이후 키트루다와 젬시타빈 병용요법을 유지하는 방법과, 8사이클 이후 키트루다 단독요법만 진행하다 병이 진행하면 다시 (젬시타빈을) 추가하는 방법, 모두 예후에 큰 차이는 없는 것으로 나타났다.

KEYNOTE-966 연구는 8사이클 이후에도 젬시타빈과 키트루다를 병용할 수 있도록 설계된 연구이며, 저는 8사이클 이후 젬시타빈을 계속 병용하는 것을 선호하는 편이다. 물론 환자분이 너무 고령이시거나 항암화학요법을 꺼려하시는 경우 키트루다 단독요법으로 치료를 진행한다.

Q. 키트루다가 담도암 1차 치료에 도입된 이후 환자 삶의 질 측면에서 어떠한 변화가 있었는지?
키트루다는 치료 시 이상반응이 적은 약제다. 실제로 90세 정도의 고령 환자분들에게 키트루다 병용요법을 사용한 적이 있는데, 항암화학요법 자체가 환자분들이 치료하시기에 다소 힘들기는 하지만 항암화학요법에 키트루다를 병용한다고 해서 이상반응이 크게 증가하지는 않는다.

고령이거나, 전신 상태가 좋지 않은 경우, 항암화학요법 치료로 힘들어 하시는 환자분들께도 분들께도 키트루다 병용요법을 진행하고 있다. 병용요법 사용 후 영상학적으로 효과가 나타나 암이 줄어들면, 암 증상이 없어지고 환자분들의 삶의 질도 더 나아진다. 이러한 측면에서 키트루다가 좋은 역할을 하고 있다고 생각한다.

Q. 키트루다 병용요법에도 부분급여가 적용되면 담도암 치료에 어떤 변화가 있을 것이라 보는지? 
담도암 치료에서 키트루다 병용요법과 더발루맙 병용요법 중 어떤 약제가 더 우수하다고 말하기는 어렵다. 다만, 항암치료 초기에 더발루맙 병용요법을 사용하는 경우 질환이 더 빨리 진행하는 경향이 있고, 키트루다 병용요법 사용 시에는 초기부터 효과가 빠르게 나타난다는 차이가 있다.

비용 관련해서는 키트루다 병용요법에 부분 급여가 적용되면 항암화학요법의 경우 약가의 5%만 부담하게 되므로, 기존에 비해 한 달에 약 50만원 정도 부담이 줄어든다. 부분급여가 적용된 키트루다 병용요법은 더발루맙 병용요법보다 경제적 부담이 조금 덜한 편이다.

Q. 담도암 치료 분야에 있어서 가장 큰 미충족 수요는 무엇인지?
먼저 비용 측면에서는, 임상 연구를 통해 유의미한 치료 혜택을 확인한 치료제가 보험급여에 적용되어 환자들의 치료 접근성이 개선되어야 한다고 본다.

치료 측면에서는, 담도암 2차 항암치료의 선택지가 더 확대될 필요성이 있다. 현재 담도암 1차 치료에서는 키트루다 병용요법 등을 사용할 수 있지만, 2차 치료로 넘어가는 경우 효과적인 항암치료 옵션이 제한적인 상황이다. 1차 치료에서 키트루다 병용요법과 같이 드라마틱한 효과를 보이거나 질병의 진행을 막아주는 치료 옵션은 2차에서 아직 많이 부족하다. NGS 유전자 검사를 통해 표적이 나오면, 해당 표적에 맞는 항암제를 사용할 수 있지만, 이러한 표적이 검출되는 환자분들은 아주 소수다. 담도암 2차 치료에서도, 1차 치료에서 키트루다와 같은 효과적인 치료 옵션이 등장하길 바란다.

Q. 최근 관심을 가지고 지켜보고 있는 연구가 있다면?
현재 키트루다 등 약제에 대한 여러 임상 연구를 관심 있게 살펴보고 있다. 자세한 내용은 6월 미국 임상종양학회(ASCO)에서 발표되는 데이터를 참고하면 좋을 것 같다.

Q. 마지막으로 첨언하고 싶은 말씀이 있다면?
키트루다는 항암 치료 분야에서 블록버스터 약물이며, 현재도 담도암을 비롯한 여러 암종에서 다양한 임상연구가 진행되고 있다. 이를 바탕으로 임상 현장에서 향후에도 긍정적인 변화가 이어지길 바란다.