보장성 강화 정책에도 약제 적용은 선별급여로 '신중하게'

예비급여 고려 없어…'본인부담률 비교보다 실질적 부담완화 주목해주길'

복지부가 대대적인 급여화를 내세운 건강보험 보장성 강화정책을 발표한 가운데서도, 약제만큼은 예비급여를 고려하지 않고 신중하게 접근한다는 점을 강조했다.

현행 선별급여를 유지하면서 본인부담률을 차등 적용하는 이 방식은 올해 연말 안으로 구체적인 차등기준이 마련된다.

지난 9일 발표된 '건강보험 보장성 강화 정책'을 보면, 정부는 모든 의학적 비급여를 건강보험에 편입한다고 밝혔다.

정부는 건보 보장성 강화를 위해 현재에는 비급여 항목 중 4대 중증 질환 중심으로 일부 항목에만 본인부담률(50%, 80%)을 높여 건강보험에 적용하는 '선별급여' 방식을 사용하고 있는데, 이를 일부 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화(50%, 70%, 90%)를 통해 예비적으로 급여화하고 3~5년 후 평가해 지속 여부를 결정하는 '예비급여'로 전환한다는 것이다.

반면 약제는 약가협상 절차가 필요한 점 등을 고려해 선별급여를 현행대로 유지하되, 변경되는 본인부담률(50%, 70%, 90%)과 더불어 30%의 본인부담률을 신설하는 차이가 있다. 

복지부 관계자 설명에 따르면, 선별급여와 예비급여는 차이가 있다. 선별급여는 당초 비급여를 급여화하는 취지가 아니라 급여가 될 타당성이 있는 치료행위(혹은 약제)가 급여 전 검증이 필요한 것을 골라 본인부담금을 차등해 적용하는 방식으로 이뤄진다.

예비급여는 이보다 적극적으로 비용효과성이 다소 떨어져 비급여에 가까워 보이는 대상도 우선 급여의 틀 안에 넣고 데이터를 축적해 검증해보자는 취지에서 신설된 것이다.

즉, 예비급여는 3~5년간 검증을 통한 급여화/퇴출의 기로에 있는 반면, 선별급여는 급여화가 아닌 만큼 퇴출과 관계없이 적용된다는 것이다.

또다른 복지부 관계자는 "약제의 경우 조심스럽게 접근할 수밖에 없다"고 전제하며 "예비급여에서의 적정가격이 어느 정도인지 누구도 말할 수 없을뿐더러, 예비급여처럼 평가해 보았을 때 적절치 않다고 생각해도 이미 환자가 사용하고 있는 약제를 퇴출할 수 있을지에 대해서도 어렵다고 여겨져 선별급여를 유지하게 됐다"고 배경을 설명했다.

본인부담률 30% 신설에 대해서는 "이미 항암제 경우 5%, 10% 등을 적용하는 경우가 있어 본인부담률 30%를 추가했다"며 "선별급여 첫 적용 시(넥사바) 동일한 약을 적응증 별로 다르게 부담했다는 것 때문에 민원이 발생한 점도 있는 만큼 어느 정도 사회적으로 용인될 수 있을지에 대한 고민도 있다"고 설명했다.

이 관계자는 "선별급여 유지에 대해서는 형평성 측면보다는 해당되는 사례별로 실질적인 부담이 완화되는 측면을 봐주길 바란다"며 "선별급여 제도를 시행하면서 적용해온 기본 틀(임상적 타당성, 비용효과성, 사회적 요구 등)은 있지만, 그 단계가 복잡해지는 만큼 연말까지 본인부담률 차등에 대한 합리적이고 명확한 기준을 전문가들과 함께 검토할 것"이라고 밝혔다.