약제비 청구 신중 불이익 방지해야

약가변동내영 미반영등 컴퓨터 업그래이드

의약분업 시행이후 심평원의 심사결정에 대한 요양기관의 이의신청이 급증하고 있는 것으로 나타나 약제비청구시 신중하게 청구해야 한다는 지적이다.

약제비청구는 약국경영에 중요한 요소로 작용하고 있다는 점에서 이같은 사실을 반증하고 있다. 약제비가 잘못 신청될 경우 삭감을 당하거나 지급이 지연되기 때문이다.

건강보험심사평가원은 연도별 이의신청 접수현황을 집계한 결과 건강보험의 경우 지난 98년 60만 7천여건에 불과했던 이의신청 접수건수가 올해 9월에는 108만 6천여건으로 4년동안 무려 178%가 증가했다고 밝혔다.

이처럼 약제비 이의신청이 급증하고 있는 것은 원외처방전료조정·약가등의 수가개정에 따른 코드착오등을 제대로 반영하지 못하고 있다는 것이 심평원의 설명이다.

약제비는 2001년 3차례 수가가 개정되었고 9회에 기준약가가 개정되었으나 약국서 이를 제대로 숙지하지 못하고 약가가 인상·인하되기전의 자료대로 청구하고 있는 것으로 풀이되고 있다.

또한 전산매체 청구시 코드 기재착오청구등 약제비 청구에 대한 인식이 부족한 것도 한요인으로 작용하고 있다.

따라서 약제비를 정확하게 청구하기 위해서는 우선 약가가 조정된 내용을 정확히 숙지해야하고 컴퓨터 프로그램을 업그래이드 시켜야 한다는 것이 관계자들의 지적이다.

심평원은 수진자별 구체적인 이의신청 사유없이 심사조정 금액만 기재한 이의신청을 지양하고 1차 청구시 약가 산정착오와 증빙자료 미제출건은 요양기관이 구입내역을 미리 제출하지 않아 조정된 것으로 신고여부를 반드시 확인한후 이의신청해줄 것을 당부했다.

또 심사조정내용이 요양급여기준 및 복지부고시·행정해석·심사지침등에 의거 인정이 불가능한 품목에 대해 이의신청을 지양해줄 것을 요청했다.

이와함께 원외처방 약제비와 외래관리료에 대한 이의신청시에는 환자상태를 확인할 수 있는 진료기록부를 첨부하여 신청해야 한다고 덧붙였다.