사서함 도착후 90일이내 이의제기 해야

심평원, 요양급여비용 이의신청 민원질의 답변

심사평가원으로부터 통보 받은 요양급여비용 지급내역서에 이의가 있을 경우에는 한국통신중계센터의 요양기관의 사서함에 수신한 날 익일로부터 90일내에 이의신청을 제기해야 한다.

심사평가원은 최근 이의신청은 EDI 청구하는 요양기관의 경우 EDI상으로 수신될 날로부터 90일이내 해야 하는지에 대한 민원인의 질의에 대해 이같이 답변했다.

심평원은 정보통신 이용 촉진 및 정보보호에 관한 법률 제19조 제1항, 제3항 및 EDI청구 요양기관과 한국통신간의 적용되는 한국통신전자문서교환 서비스 이용약관 제15조 제1항의 규정을 들어 EDI청구 요양기관에 대한 자료 송·수신과 같은 전자문서의 송·수신 시기는 전자문서 수신자가 수신할 컴퓨터를 지정한 경우 지정된 컴퓨터에 전자문서가 입력된 때에 송신된 것으로 볼 수 있다고 밝혔다.

또 한국통신중계 시스템에 설치된 사서함의 관리자는 개별 요양기관에 됨에 비추어 이 시스템에 도달된 전자문서는 심평원에서 송신한 당일 즉시 요양기관에서 열람할 수 있다는 것을 알 수 있다고 덧붙였다.

이에 따라 심평원은 요양급여비용심사결과통보서가 요양기관에 도달한 날은 요양기관에서 실제 열람한 날이 아니라 한국통신 중계센터의 요양기관의 사서함에 수신된 날이 될 것이며, 수신한 날의 익일이 법 제76조 제3항의 이의신청의 기산일이 된다고 강조했다.

이의신청을 하고자 하는 요양기관은 '심사결과통지서'나 요양급여비용 지급내역서가 도착한 날로부터 90일이내에 국민건강보험법 제76조제2항의 규정에 의하여 별지 제25호 서식에 의한 이의신청서에 의거, 서면으로 관련서류를 첨부하여 건강보험심사평가원 또는 각지원(심사처)에 제출해 한다고 심평원은 밝혔다.

한편, 국민건강보험법 제3항은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일이내에 문서로 하여야 하며, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다라고 규정하고 있다.