"아토피 치료, 피부 개선 넘어 삶의 회복으로…MDA가 바꾼 치료 목표"

장용현 아주대병원 교수 "표적치료제 등장으로 중증 아토피피부염 치료 환경 크게 변화" 린버크, 빠른 가려움증 개선·높은 치료 목표 달성 가능성 확인…환자 중심 치료 중요성 강조 치료제 선택권 확대·장기 안전성 관리 과제…PRO 기반 진료 및 다학제 협진 추진

장용현 아주대학교병원 피부과 교수가 약업닷컴과 인터뷰를 진행하고 있다. 약업신문 = 최윤수 기자

아토피피부염 치료가 단순한 피부 병변 개선과 증상 완화를 넘어 환자의 일상생활과 삶의 질까지 회복시키는 방향으로 변화하고 있다. 생물학적 제제와 야누스키나제(JAK) 억제제 등 표적 치료제가 등장하면서 중등증·중증 아토피피부염 환자에서도 높은 수준의 질환 조절을 기대할 수 있게 됐기 때문이다.

과거에는 피부 염증과 가려움증을 일정 수준 완화하는 것이 주요 치료 목표였다면, 최근에는 피부 병변을 거의 없애고 가려움증과 수면 장애 등 질환으로 인한 부담을 최소화하는 최소 질병 활성도(Minimal Disease Activity, MDA) 달성이 강조되고 있다.

특히 가려움증은 환자의 수면과 일상생활에 직접적인 영향을 미치는 증상으로, 이를 얼마나 빠르고 충분하게 조절할 수 있는지가 치료 효과를 평가하는 중요한 기준으로 자리 잡고 있다.

이러한 변화 속에서 JAK1 억제제인 린버크(유파다시티닙)는 빠른 가려움증 개선과 높은 치료 목표 달성 가능성을 보여주는 치료 옵션으로 주목받고 있다. 임상시험과 실제 진료환경 연구를 통해 피부 병변 개선뿐 아니라 환자가 체감하는 증상 부담을 줄이는 효과도 확인되고 있다.

아주대학교병원 피부과 장용현 교수는 최근 약업닷컴과의 인터뷰에서 아토피피부염 치료 환경의 변화와 MDA 달성의 중요성, 린버크의 임상적 가치, 그리고 환자 중심 치료를 위한 향후 과제에 대해 설명했다.

장 교수는 "과거에는 성인 중증 아토피피부염을 치료하기 어려운 질환으로 여기는 경우가 많았지만, 이제는 표적 치료제의 등장으로 치료를 지속하면 매우 안정적으로 조절할 수 있는 수준까지 발전했다"며 "환자들도 새로운 치료 옵션을 통해 자신의 삶이 달라질 수 있다는 기대가 높아졌다"고 말했다.

증상 완화에서 MDA 달성으로…높아진 아토피피부염 치료 목표
아토피피부염은 면역력이 저하돼 발생하는 질환이 아니라 면역체계가 비정상적으로 활성화되면서 피부 염증과 가려움증이 나타나는 만성 염증성 피부질환이다. 따라서 치료의 핵심은 면역력을 높이는 것이 아니라 과도하게 활성화된 면역 반응을 적절히 조절하는 데 있다.

과거에는 항히스타민제와 국소 스테로이드제, 사이클로스포린 등 기존 치료제가 주로 활용됐다. 하지만 아토피피부염의 가려움증에는 히스타민뿐 아니라 제2형 면역과 관련된 다양한 염증성 물질이 관여하기 때문에 항히스타민제만으로 충분한 증상 조절이 어려운 경우가 많았다.

또한 기존 전신 면역억제제는 치료 효과와 장기 사용 측면에서 한계가 있었다. 반면 표적 치료제는 질환 발생에 관여하는 특정 면역 경로를 조절할 수 있어 치료 선택의 폭을 넓혔다.

장 교수는 이러한 치료 환경의 변화가 MDA라는 새로운 치료 목표를 강조하는 배경이 됐다고 설명했다.

MDA는 질환이 거의 조절돼 일상생활에 미치는 영향이 최소화된 상태를 의미한다. 기존 치료 평가가 의료진이 확인하는 피부 병변의 범위와 중증도에 집중했다면, MDA는 환자가 직접 경험하는 가려움증과 수면 장애, 피부 통증, 삶의 질까지 함께 고려한다는 점에서 차이가 있다.

대표적인 의료진 평가 지표로는 습진중증도지수(EASI)가 있다. EASI 90은 치료 전과 비교해 피부 병변의 범위와 중증도를 평가한 점수가 90% 이상 감소한 상태다.

환자가 느끼는 증상 역시 중요한 평가 요소다. 가려움증을 0점부터 10점까지 평가하는 수치평가척도(NRS)에서 0~1점은 가려움증이 없거나 거의 없는 수준을 의미한다.

다만 MDA는 피부 병변 개선율이나 가려움증 점수 하나로 결정되는 것이 아니라 의료진 평가와 환자보고결과를 종합적으로 고려하는 치료 목표다.

장 교수는 의료진이 평가하는 피부 상태뿐 아니라 환자가 실제로 느끼는 증상이 얼마나 개선됐는지를 살펴야 한다고 강조했다. 의사와 환자가 생각하는 치료 목표에 차이가 있을 수 있다는 것이다.

그는 "MDA는 가능한 한 빨리 달성하는 것이 중요하다. 조기에 높은 수준의 질환 조절에 도달하면 환자의 삶의 질을 크게 개선할 수 있고, 이를 오랫동안 유지하는 것이 장기적인 치료 결과에도 의미가 있다"고 말했다.

현재 대한아토피피부염학회에서도 의료진의 의학적 판단뿐 아니라 환자가 실제로 중요하게 생각하는 치료 목표를 반영한 환자 중심 MDA(Patient-Oriented MDA)에 관한 공동 연구를 진행하고 있다.

린버크, 빠른 가려움증 개선·높은 MDA 달성률로 치료 가능성 확대
높아진 치료 목표를 달성하는 데 있어 장 교수가 강조한 치료제 중 하나가 린버크다.

린버크는 JAK1을 선택적으로 억제해 아토피피부염의 염증과 가려움증에 관여하는 여러 사이토카인의 신호 전달을 조절하는 경구용 치료제다.

생물학적 제제가 특정 사이토카인이나 수용체를 선택적으로 차단하는 방식이라면 JAK 억제제는 여러 염증성 사이토카인의 세포 내 신호 전달에 관여하는 경로를 조절한다는 차이가 있다.

장 교수는 린버크의 중요한 임상적 가치로 빠른 가려움증 개선 효과를 꼽았다.

그는 "피부 병변이 개선되는 것도 중요하지만 환자 입장에서는 가려움증이 수면과 일상생활에 미치는 영향이 매우 크다"며 "실제 진료에서도 린버크를 복용한 지 1주 이내에 가려움증이나 몸의 변화를 느낀다고 이야기하는 환자들이 있다"고 설명했다.

가려움증이 줄어드는 것은 단순히 불편한 증상 하나가 개선되는 것 이상의 의미를 갖는다. 환자가 피부를 긁는 행동이 줄어들면 피부 장벽 손상과 염증 악화로 이어지는 '가려움-긁기 악순환(itch-scratch cycle)'을 완화하는 데 도움이 될 수 있기 때문이다.

린버크의 높은 치료 목표 달성 효과는 임상 연구에서도 확인됐다.

중등증·중증 아토피피부염 환자를 대상으로 진행한 3상 임상시험 Measure Up 1과 Measure Up 2의 통합분석에서는 피부 병변 개선과 가려움증, 수면 장애, 삶의 질 등 다양한 의료진 평가 및 환자보고 지표를 활용해 MDA 달성 여부를 평가했다.

그 결과, 치료 16주차 MDA 달성률은 위약군 6.4%였던 반면 린버크 15mg군에서는 42.5%, 30mg군에서는 55.9%로 나타났다. 52주차에는 린버크 15mg군의 57.4%, 30mg군의 69.9%가 MDA를 달성한 것으로 분석됐다.

실제 진료환경에서의 연구 결과도 제시됐다.

12세 이상 표적 치료제 사용 경험이 없는 중등증·중증 아토피피부염 환자를 대상으로 린버크와 생물학적 제제인 두필루맙, 트랄로키누맙의 치료 효과를 비교한 다국가 후향적 코호트 연구에서는 치료 16주차 MDA 달성률이 린버크군 약 38%, 두필루맙군 19%, 트랄로키누맙군 약 13%로 나타났다.

52주차에는 각각 61%, 34%, 16%로 확인됐다.

또한 여러 3상 임상시험을 바탕으로 표적 치료제의 최적 치료 목표 달성률을 간접 비교한 네트워크 메타분석에서는 린버크 30mg의 EASI 90 및 최대 가려움 점수(WP-NRS) 0~1점 달성률 추정치가 각각 58.3%, 44.9%로 비교 약제 가운데 가장 높게 나타났다.

다만 후향적 관찰연구와 네트워크 메타분석은 연구 대상과 평가 방식의 차이 등이 영향을 미칠 수 있어, 모든 환자에게 동일한 치료 효과가 나타난다는 의미로 해석하기는 어렵다.

피부 병변 넘어 일상 회복까지…노출 부위 치료도 중요한 과제
장 교수는 이러한 임상적 근거와 함께 실제 환자들이 경험하는 삶의 변화를 중요하게 평가했다.

그는 "처음 병원을 찾았을 때 온몸에 심한 습진 병변과 가려움증이 있어 외출도 잘 하지 않고 집에만 머물던 환자들이 있다"며 "치료를 거의 포기한 상태였던 환자들이 린버크를 1년 정도 복용한 뒤 피부 병변과 가려움증이 좋아지고, 운동을 시작하는 등 삶 자체가 달라지는 모습을 경험했다"고 말했다.

이어 "단순히 피부 증상이 좋아지는 데 그치지 않고 환자의 생활 방식과 삶의 목표, 나아가 가족의 삶까지 달라질 수 있다는 점이 중요하다"며 "그런 측면에서 린버크는 환자가 살아가는 방식을 변화시키는 데 기여할 수 있는 치료제라고 생각한다"고 강조했다.

특히 얼굴과 목, 손 등 외부에 노출되는 부위의 병변은 환자의 삶의 질과 밀접하게 연결된다.

이들 부위는 병변이 차지하는 면적이 크지 않더라도 타인의 시선에 쉽게 노출되기 때문에 환자에게 상당한 심리적 부담을 줄 수 있다. 얼굴과 목의 병변은 대인관계와 사회생활에 영향을 미치며, 손은 외부 자극에 지속적으로 노출돼 치료가 까다로운 부위로 꼽힌다.

장 교수는 "얼굴이나 목, 손은 병변의 면적 자체는 크지 않지만 환자의 삶에 미치는 영향은 매우 크다"며 "린버크는 제2형 면역뿐 아니라 여러 염증 경로의 신호를 폭넓게 조절하기 때문에 이러한 부위의 치료에서도 장점이 있다"고 설명했다.
관련 연구에서도 노출 부위의 치료 효과가 보고됐다.

두필루맙 치료 후 두경부 병변에서 충분한 반응을 얻지 못한 환자를 대상으로 린버크 전환 효과를 분석한 Level UP 연구의 사후분석에서는 전환 4주 후 두경부 EASI 90 달성률이 64.6%, 16주 후에는 63.8%로 나타났다.

Measure Up 1 연구의 사후분석에서도 손 습진 중증도 점수는 린버크 15mg군에서 68%, 30mg군에서 74% 감소했으며, 위약군에서는 15% 감소했다.

장용현 교수. 약업신문 = 최윤수 기자

장기 치료의 핵심은 안전성 관리…급여 기준 개선도 필요
장 교수는 표적 치료제의 효과뿐 아니라 장기 치료에 따른 안전성 관리도 중요하다고 강조했다.

아토피피부염은 만성적으로 호전과 악화를 반복하는 질환인 만큼 장기간 치료가 필요한 경우가 많다. 따라서 치료제 선택 단계부터 환자의 연령과 기저질환, 위험인자 등을 종합적으로 고려해야 한다.

장 교수는 "린버크는 JAK1을 선택적으로 억제하는 약물이지만 다른 면역 기능에도 일부 영향을 줄 수 있다"며 "치료 전 결핵과 B형·C형 간염 등 감염 여부를 확인하고, 치료 중에는 정기적인 혈액검사를 통해 간수치와 근육 효소, 콜레스테롤, 혈액학적 지표 등을 확인하고 있다"고 설명했다.

이어 "특히 65세 이상이거나 심혈관계 위험인자, 흡연력 등이 있는 환자에서는 더욱 신중하게 판단해야 한다"며 "환자의 특성을 고려한 선별검사와 정기적인 모니터링을 통해 장기 치료 계획을 수립하는 것이 중요하다"고 말했다.

치료 목표를 달성하지 못한 환자에 대한 전략도 환자별 상황을 고려해 결정해야 한다는 입장이다.

장 교수는 치료 효과가 충분하지 않다는 이유만으로 곧바로 약제를 교체하지는 않는다고 설명했다. 우선 환자가 약물을 규칙적으로 사용하고 있는지, 보습제나 국소 스테로이드제 등 필요한 치료를 적절히 병행하고 있는지 확인한다.

이러한 부분을 점검했음에도 충분한 치료 반응이 나타나지 않는 경우 약제 변경을 고려한다.

그러나 실제 진료현장에서는 건강보험 급여 기준이 치료 선택에 제약으로 작용할 수 있다는 지적도 제기됐다.

장 교수에 따르면, 국내에서는 생물학적 제제와 JAK 억제제 간 교체투여에 급여 적용이 가능하지만 동일 계열 내 약제 전환에는 제한이 있다.

그는 "같은 계열의 치료제라고 하더라도 약제별 효과에 차이가 있고 환자마다 반응하는 약물이 다를 수 있다"며 "환자의 치료 선택권을 넓히기 위해서는 동일 계열 내에서도 보다 유연하게 약제를 변경할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다"고 말했다.

"염증 조절 이후까지 관리"…환자 중심 아토피 진료체계 구축
표적 치료제의 발전과 함께 의료현장의 치료 목표 역시 더 세분화되고 있다.

장 교수는 최근 아주대병원에서 아토피피부염 진료를 맡으며 환자보고결과(Patient-Reported Outcome, PRO)를 더욱 적극적으로 활용하는 진료체계 구축에 관심을 기울이고 있다.

의료진이 진료실에서 확인하는 피부 상태뿐 아니라 환자가 스스로 느끼는 증상과 치료 만족도, 일상생활의 변화를 체계적으로 확인하겠다는 것이다.

이를 위해 진료 전 설문 도구를 활용해 환자의 증상과 치료 경과를 확인하고, 질환과 치료제에 대한 교육자료를 마련해 제한된 진료시간을 보완할 계획이다.

또한 염증 조절 이후에도 피부에 남을 수 있는 과색소침착 등 치료 후 흔적 관리까지 진료 영역을 확대하겠다는 구상이다.

장 교수는 "과거에는 염증 자체를 줄이는 것이 우선이었다면 이제는 염증이 잘 조절된 이후에도 환자가 아토피피부염의 흔적 없이 일상생활을 할 수 있도록 관리하는 것이 중요하다"고 설명했다.

이어 "단순히 약을 사용하고 염증이 좋아졌는지만 확인하는 것은 다소 단편적인 치료일 수 있다"며 "그동안 충분히 살피지 못했던 환자의 불편감과 미충족 수요까지 적극적으로 관리하는 환자 중심 진료를 정착시키고 싶다"고 밝혔다.

장기적으로는 알레르기내과와 소아청소년과 등 관련 진료과와의 다학제 협진 체계를 구축해 아토피피부염 환자를 보다 폭넓게 관리할 수 있는 진료환경으로 발전시켜 나갈 계획이다.

장 교수는 치료 환경이 개선됐음에도 여전히 상당수 환자들이 아토피피부염을 치료하기 어려운 질환으로 인식하거나 검증되지 않은 치료 방법에 의존하는 경우가 있다고 지적했다.

그는 "최근에는 빠른 효과를 보이는 좋은 치료제들이 많아진 만큼 치료가 되지 않을 것이라고 미리 생각하기보다는 피부과 전문의와 함께 일정 기간 적극적으로 치료를 받아보는 것이 중요하다"고 당부했다.

특히 조기 진단과 치료의 중요성을 강조했다.

장 교수는 "아토피피부염이 중증 상태로 오래 지속되면 염증 반응이 만성화돼 치료가 더욱 어려워질 수 있다"며 "반대로 초기에 비정상적인 면역 반응을 적절하게 조절하면 높은 치료 목표를 달성하고 장기적인 치료 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있다"고 설명했다.

이어 "초기에는 생활습관 관리와 바르는 약만으로도 충분히 조절되는 환자들이 많다"며 "증상을 방치하다 중증으로 진행해 전신 치료가 필요한 상황에 이르기 전에 정확한 진단을 받고 적절한 치료를 시작하는 것이 중요하다"고 강조했다.