원외처방 12% 실제조제내역과 불일치

공단, 투약일수 늘여 부당청구 사례 등 확인

약국에서 일일 투약일수를 2회에서 60회로 증량청구해 15만원 상당의 부당청구를 한 사례가 확인됐다.

국민건강보험공단(이사장 이재용)은 병의원에서 진료비 청구시 심사삭감을 피하기 위해 실제 처방내역과다르게 특정 약제를 누락하거나 일일 투여량을 축소청구하고 약국의 경우 일일투여량 등을 증량 청구하는 사례를 확인했다고 11일 밝혔다.   
 
공단이 부당 규모를 파악하기 위해 병의원의 1개월치 원외처방 발행건 중 약국 조제내역과 다른 불일치 현황을 발췌한 결과 총 3천382만 여건의 원외처방 발행건 중 413만 여건이 불일치 된 것으로 나타났다.

즉 실제 조제한 결과와 대조한 결과 불일치 비율은 12%.

불일치 된 유형으로는 △ 약국금액이 큰 건 △ 병의원 청구내역 미 존재 △ 약국 금액이 작은 건 △ 병의원 처방내역 전체 누락건 등의 순으로 나타났고 공단은 이 중 약국금액이 큰 건을 대상으로 조사했다.

약국금액이 큰 건을 유형별로 분석한 결과 총 160만 여건의 불일치 건 중 일일 투여량 불일치가 107만 여건으로 가장 높게 나타났고 대체조제, 단가오류 등이 32만 여건, 특정 약제 누락이 20만 여건으로 나타났다.

약국의 불일치 사례로는 본인부담 100/100품목을 추가 기재해 8만 여원의 약제비를 부당청구한 사실이 확인됐다.

또한 병의원에서 2회로 처방된 일일 투약일수를 약국에서 60회로 늘여 청구한 사례가 확인돼 15만 여원의 부당청구를 한 것으로 나타났다.

이와 함께 병의원에서는 90일로 처방된 투약일수를 45일로 개재해 9만 여원의 약제비를 축소청구한 유형과 처방전 발행시 약제를 수기로 기재하고 청구시 누락하는 방법으로 7만 여원의 약제비를 누락한 사실도 확인됐다.

공단은 "과잉 원외처방 약제비의 심사조정을 피하기 위한 부정확한 청구행태는 정상적인 진료비 심사를 방해해 약제비 증가의 일부 원인이 될 수 있다"며 "이러한 부정확한 청구의 재발 방지를 위해 진료비 청구시 정상적인 청구를 유도할 수 있는 제도 개선안을 마련중이다"라고 밝혔다.

또한 "이러한 현상은 논란이 되고 있는 과잉 원외처방 약제비 환수의 법적근거가 미흡한데도 일부 원인이 있다고 판단해 국민건강보험법 제52조의 개정을 추진하고 있다"며 "앞으로 지속적으로 점검할 예정이며 고의성이 명백한 경우는 법에 따라 조치할 계획"이라고 전했다.