아나필락시스 진단검사 ‘건강보험’ 적용…21만5천원→1만2천원

29일 2021년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최

아나필락시스 등 알레르기 질환 검사‧치료 등에 건강보험이 적용돼 환자가 부담하는 비용이 대폭 축소된다. 요양병원의 입원료 차등제 수가가 개선되고, 치매안심병원의 성과를 기반한 건강보험 인센티브를 제공하는 시범사업이 실시된다. 

보건복지부(장관 권덕철)는 29일 2021년 제2차 건강보험정책심의위원회를 열고 이같은 내용을 포함한 건강보험정책 개선안에 대해 보고받았다고 밝혔다.

알레르기 질환 ‘비급여의 급여화’

건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 알레르기 질환 검사 및 치료, 만성근골격계 통증 치료에 대해 오는 3월부터 건강보험이 적용된다.

알레르기의 주요인이 되는 면역세포인 비만세포(mast cell)의 활성을 측정해 아나필락시스(Anaphylaxis) 진단 등에 사용하는 트립타제 검사가 기존에는 비급여 항목으로 21만5,000원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 상급종합병원 입원기준 1만2,000원만 부담하면 된다.

자가면역 두드러기가 의심되는 환자의 자가항체를 간접적으로 증명해, 두드러기의 진단을 위한 자가혈청 피부반응검사는 기존 2만9,000원에서 건강보험 적용으로 9,000원만 부담하면 된다. 

적정한 운동(Treadmil 등) 전·후에 폐기능 검사, 맥박·혈압 측정, 천식 등 전신증상을 관찰하는 운동 유발시험이 비급여로 13만4,000원을 부담했으나, 건강보험 적용 시 6만7,000원으로 줄어든다.

약물 알레르기가 있는 환자에게 약물을 극소량부터 증량 투여해 알레르기를 일으키지 않는 상태로 이끄는 약물탈감작요법도 기존 비급여 항목으로 20만8,000원에서 건강보험 적용으로 4만원(입원기준)으로 줄어든다. 

대뇌운동피질자극술(체내신경자극기이용)이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다. 

대뇌운동피질자극술은 대뇌 운동피질 부위의 장기적인 신경 자극을 통해 통증을 감소시키기 위한 시술로, 기존에는 비급여로 2,000만원 비용 부담이 발생했다. 앞으로는 건강보험 적용으로 956만원(입원기준)만 부담하면 된다.  

건강보험 ‘임신·출산’ 진료비 지원 확대 

오는 2025년까지 ‘제4차 저출산 고령사회 기본계획’에 따라 임신·출산 관련 의료비 경감을 위해 ’건강보험 임신·출산 진료비(국민행복카드)‘ 지원이 확대된다.

내년부터 한 자녀를 임신한 경우 60만원에서 100만원으로, 다자녀를 임신한 경우 100만원에서 140만원으로 지원금액을 인상하고, 사용기간을 1년에서 2년으로 확대할 예정이다. 분만취약지에 거주하는 경우네는 20만원이 추가 지원된다. 

요양병원 입원료 차등제 수가 개선 

요양병원 입원료 차등제 수가 개편(안)을 도입한다. 

복지부는 2008년 요양병원 일당정액수가제를 도입하면서, 의료서비스의 질적 제고를 위해 인력 확보 수준에 따른 다양한 가‧감산제도를 보완적으로 운영해왔다.

다만 현재는 대부분의 요양병원이 가산기준을 충족하고 있어, 병원 간 큰 차이 없이 균등한 수준으로 인력 확보에 따른 보상을 지급받고 있다.

이에 복지부는 적정규모의 인력 확보 차원을 넘어, 실제 환자에게 제공하는 의료서비스 질에 따른 보상 체계를 구축하기 위해 이번 개편안을 마련했다.

구체적으로 의사인력 확보 수준에 따라 지급하던 기존의 인력 가산은 축소하고, 적정성 평가결과와 연계한 가산기준을 신설한다.

특히 적정성 평가결과가 △우수한 상위기관 △이전 평가결과 대비 점수가 상향된 기관에 대해서는 차등 보상한다.

또한 요양병원 적정성 평가결과 환류 기준을 개선한다. 

그동안 구조와 진료 부문이 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원을 인력 수준에 따른 가산 지급대상에서 제외했으나, 인력 가산 지급 제외 기준을 종합점수 하위 5% 이하 기관으로 변경하기로 했다.

종합점수 하위 5% 이하 요양병원은 신설되는 적정성 평가 연계 가산 지급대상에서도 제외할 예정이다.

신약 등재 및 급여기준 확대 

개 의약품에 대한 건강보험이 다음달부터 신규로 적용된다. 녹내장 치료제인 ‘에이베리스점안액0.002%’와 파킨슨병 치료제인 ‘에퀴피나필름코팅정50밀리그램’이 그 대상이다. 

2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과의 협상을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정됐다.

한편 2019년 12월부터 건강보험이 적용되고 있는 난소암 치료제 ‘제줄라캡슐100밀리그램(한국다케다제약(주))’의 건강보험 사용범위 확대 및 상한금액에 대해서도 의결했다.

보건복지부 관계자는 “‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 다음달 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획”이라고 밝혔다.

거동불편 환자 대상 ‘일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업’ 

질병이나 부상 등으로 진료를 받아야 하지만 거동이 불편해 의료기관을 내원하기 어려운 환자를 대상으로 ‘일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업’을 추진한다.

거동불편 환자에게 방문 요양급여를 실시할 수 있는 법적근거는 2018년 12월 마련됐으나, 재가 환자가 원하는 수준의 충분하고 다양한 의료서비스가 제공되지 못하는 한계점이 존재했다.

이를 반영해, 2019년 12월부터 의과 분야 ‘일차의료 왕진(방문진료) 수가 시범사업’을 추진했으며, 재가 환자의 의료선택권을 충실하게 보장하기 위해 이를 한의과 분야로 확대하기로 했다.

이에 따라 지역사회 한의원은 거동불편 환자에게 방문진료 서비스를 제공하고, 환자는 한의사의 진찰과 교육상담 외에 침술, 뜸, 부항 등 질환 관리를 받을 수 있다.

그동안 방문진료를 실시하는 경우 의료기관 내 진료와 동일하게 진찰료만 산정할 수 있었기 때문에 제도가 활성화되기 어려운 측면이 있었다. 이를 개선하기 위해 한의과 방문진료 시범 수가를 1회당 약 9만3,000원 수준으로 책정해 방문진료에 따른 기회비용을 보상하기로 했다.

약제 급여 적정성 재평가 추진상황

그간 국회와 시민단체 등 임상적 근거에 대한 논란이 발생한 콜린알포세레이트 성분(치매‧뇌질환 개선제) 의약품을 지난해 최초 재평가 대상으로 선정하고, 임상적 유용성, 비용 효과성, 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려한 급여 적정성 재평가를 시행해 급여기준을 조정했다.

그러나 급여기준 조정 재평가 결과에 대해 78개 제약사 등이 취소소송 제기 및 집행정지를 신청했고, 법원의 집행정지 결정으로 개정된 급여기준의 효력이 정지 중이다.

복지부는 집행정지 결정에 대해 즉시항고 및 재항고했고, 본안소송에 대해서도 관계기관과 함께 적극 대응할 예정이라고 전했다.

집행정지로 인한 보험재정 손실 방지를 위해 제도개선 방안을 마련해 추진할 계획이다.

한편 보건복지부는 2021년 재평가 대상 약제를 선정하여 급여 적정성 재평가를 지속 추진할 예정이다.

2021년 재평가 대상으로 선정된 약제는 비티스비니페라(포도씨·엽 추출물, 혈액순환개선제) 등 5개 성분으로, 모두 2006년 선별등재제도 도입 이전에 등재된 의약품들이다. 

복지부는 건강보험심사평가원과 함께 재평가 대상 약제에 대해 임상적 유용성 문헌 검토 등을 통해 급여 적정성을 재평가한 후, 그 결과를 올해 3분기까지 건강보험정책심의위원회에 보고할 계획이라고 전했다.

치매안심병원 ‘성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업’

치매안심병원에서 행동심리증상(BPSD)ㆍ섬망 증상으로 가정에서 돌보기 어려운 치매환자에 대한 집중 치료 후, 지역사회 거주를 지원하기 위해 성과에 기반한 건강보험 인센티브 제공 시범사업을 실시한다.

이 시범사업은 다음달까지 준비기간을 거쳐, 건강보험 인센티브 적용 기간을 오는 3월부터 내년 9월까지로 하고, 내년 12월까지 시범사업의 성과를 분석·평가할 계획이다.

시범사업기관은 치매관리법령상 치매전문병동(시설·장비 기준)과 치매전문인력(인력 기준)을 갖춰 치매안심병원으로 지정된 4개소 공립요양병원인 △경북도립 안동병원 △경북도립 김천병원 △대전1시립병원 △경북도립 경산병원이 참여한다.

시범사업 대상 환자는 행동심리증상(BPSD)ㆍ섬망(Delirium) 증상이 있는 치매 환자로 NPI(신경정신행동검사), DRS(섬망평가척도), DADL(치매일상생활력척도) 등 평가를 통해 의료진이 최종 판단할 예정이다.

인센티브 적용대상은 시범기관에 입‧퇴원하는 치매 환자로 하고, 시범기관에서 퇴원 후 30일 이내 치매안심병원(다른 요양병원 포함)에 BPSD 또는 섬망 증상으로 치매 환자가 재입원할 경우, 시범기관에 처음 입원에 대해서도 건강보험 인센티브를 지급하지 않게 된다.

인센티브 범위는 요양병원 의료중도 기본 일당정액수가 수준인 1일 4만5,000원을 입원기간 동안 지급하며, 입원기간과 퇴원 후 경로에 따라 가산율을 차등 적용해 시범사업 대상 환자가 퇴원한 후 최종 지급된다.

보건복지부 관계자는 “이번 시범사업을 통해 가정이나 일반 의료기관 등에서 돌보고 치료하기 어려운 치매 환자에 대해 강화된 인력과 시설기준을 갖춘 치매안심병원에서 약물치료와 비약물 치료를 집중적으로 실시해 치매가 있어도 지역사회에서 노후를 보낼 수 있도록 지원하기를 기대한다”며 “향후 시범사업 결과를 면밀히 분석·평가해 치매안심병원 건강보험 인센티브 제공 방안 최종안을 마련할 계획”이라고 전했다.