원외처방·조제내역 연계심사

심평원, 국회 보건복지위 업무보고

심평원은 심사업무의 강화를 위해 의료기관의 원외처방 내역과 약국의 조제내역을 전산으로 연계한 확인심사를 실시하기로 했다.

건강보험심사평가원은 30일 국회 보건복지상임위원회 업무보고를 통해 요양기관의 적정 진료·청구를 유도하기 위해 현지확인 및 약제비 심사를 강화하겠다고 밝혔다.

이를 위해 심평원은 의료기관의 원외처방 내역과 약국의 조제내역을 전산으로 연계해 약제비와 원외처방료에 대한 심사를 실시하고 이미 등재된 고가의약품중 오·남용이 우려되는 약품에 대한 급여기준을 재검토할 방침이다.

또한 요양기관을 현지 방문해 진료내역 확인과 의료인 면담 등으로 통해 현지 지도 및 적정 진료·청구를 유도하겠다고 덧붙였다.

심평원은 지난해 2,124개 기관에 대한 현지실사를 실시한 결과 260억원을 조정했으며, 올 상반기까지 871개 기관에 대한 127억원을 심사조정한 바 있다.

이와함께 심평원은 요양급여비용 성실신청 요양기관에 대한 전산점검만 하고 심사 절차는 생략하는 녹색인증기관에 대한 사후관리도 강화해 문제가 적발되는 기관에 대해서는 이를 인증해지하기로 했다.

심평원은 의료기관의 약제 오남용 방지 및 적정처방 유도를 위해 '약품처방지침'을 제정해 이를 의료기관에 제출한 후 처방행태 변화를 모니터링해 개선을 유도해 나가겠다고 국회에 보고했다.

특히 심평원은 요양기관 및 약품 공급자에 대한 약가조사를 실시해 보험약가의 적정화를 유도하고 청구 다액 품목을 중점 조사대상으로 선정해 할인·할증 등 부당거래의 개연성이 높은 기관을 중점 조사하겠다고 강조했다.

한편, 심평원이 국회에 보고한 업무보고 내용에 따르면 요양기관에서 청구한 요양급여 비용에 대한 심사조정율은 높아지고 있는 것으로 나타났다.