항생제 오남용 요양급여 삭감 정당

서울행정법원, 심사조정 적법성 판결

항생제 오남용을 막기 위해 요양급여를 제한하는 것은 정당하다는 법원의 판결이 내려졌다.

서울행정법원은 모대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 '트리악손(주)'과 반코마이신(주)'의 항생제 삭감에 대해 제기한 보험급여 비용 삭감처분취소 행정소송에서 심평원의 진료비 심사조정이 적법하다는 판결을 내렸다.

이번 사건은 골수염과 수술부위 염증으로 입원치료를 받는 환자에게 트리악손(주)과 반코마이신(주)을 투여한 某대학병원이 심사평가원에서 이를 인정하지 않고 보험급여비용을 삭감한 것에 대한 '보험급여비용삭감처분취소' 소송이었다.

서울행정법원은 '트리악손(주)과 관련해 원인균 확인을 위한 검사 등을 실시한 후 적절한 항생제를 처방해야 하는 것이 항생제 사용에 관한 일반원칙임에도 불구하고 검사를 실시하지 않고 계속 투여했으므로 적절한 처방이 아니다며 심평원의 삭감처분이 적절했다고 판결했다.

또한 반코마이신(주)과 관련해 보건복지부장관의 보험급여기준에 의거 복지부 장관이 급여범위를 따로 정하고 있는 바 재량권의 일탈·남용에 해당하지 않은 장권의 기준시달(행정해석)은 고시에 준하는 효력을 갖는 것이며, 의료보험제도의 한계와 반코마이신(주)의 의학적 요청을 감안한다면 장관의 기준시달은 일탈·남용한 것이라 볼 수 없다고 밝혔다.

이와함께 복지부장관이 정한 기준에 의하면 반코마이신(주)을 사용하기 전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시해 그림양성구균을 증명하거나 약제 감수성 검사를 통하여 기존의 반합성 페니실린제제와 세파로스포린제제에 내성이 생겼는지를 확인하여야만 요양급여를 받을 수 있으므로 사전에 원인균 확인노력없이 반코마이신(주)을 투여한 것은 요양급여기준에 반한다고 밝혔다.

이번 서울행정법원의 판결은 최근 사회적 이슈가 되고 있는 항생제 오남용을 방지하기 위해 그 사용에 한계를 두는 것이 의료보험제도의 한계와 특정 고가 항생제의 의약학적 요청을 감안할 때 적정하다는 것으로 항생제 오남용과 관련해 건강보험급여 제한의 정당성을 확인하는 최초의 사법적 판단이다.

이와관련, 심평원은 이 판결은 요양급여비용심사내용의 적부에 관한 최초의 판결로 기존의 부당·허위청구에 대한 소송과는 달리 과잉청구에 대한 심사조정의 적법·타당성을 입증받은 것이라고 평가했다.

또 심평원은 요양급여의 범위를 벗어나는 경우 의사의 경험적 판단에 의한 것이라 하더라도 적정성이 인정될 수 없다고 판단하여 한정된 재원으로 보험급여를 하는 의료보험제도에서는 의사의 진료 자유권을 어느 정도 제한할 수 있게 한 의미있는 판결이라고 덧붙였다.