시행이후 끊임없이 논란에 휩싸였던 시장형실거래가제도(저가구매 인센티브)의 폐지와 함께 처방조제 약품비 절감 장려금제도가 실시된다.

시장형실거래가제도는 약을 보험 상한가보다 싸게 산 요양기관에 저가로 구매한 수준에 따라 인센티브(70%)를 지급해 약의 실거래가가 투명하게 드러나도록 하고, 다음해 실거래가로 약가를 인하하는 제도다.

시장경쟁 원리에 의한 투명한 시장가격을 형성, R&D투자 전환 유도로 제약산업 경쟁력을 강화, 상한금액 조정을 통한 보험재정을 절감할 수 있을것이라 기대됐던 시장형실거래가제도는 별다른 기대를 충족시키지 못했다.

이런 이유로 2010년 10월부터 2012년 1월 시행됐다가 유예기간을 거쳐 올해 2월부터 재시행중인 시장형실거래가제도는 '처방조제 약품비 절감 장려금제도'라는 이름으로 개편돼 오는 9월부터 시행된다.

제약업계, 약사, 시민단체가 반대하는 정책이었던 시장형실거래가제도다. 처방조제 약품비 절감 장려금제도는 어떤모습일까?

폐지된 저가구매 인센티브, 처방·조제 약품비 절감 장려금으로

처방조제 약품비 절감 장려금제도에서는 기존의 저가구매 인센티브가 폐지되고 처방·조제약품비 절감 장려금이 신설됐다. 저가구매시에만 지급되던 기존 인센티브가 저가구매와 사용량 감소를 모두 고려해 지원금이 지급되는 형태로 변경된 것.

지급시기는 반기별로 이뤄지며 지급대상은 의료기관에서 약국까지 확대됐다. 다만 요양병원, 조사원, 보건소, 보건지소는 대상기관에서 제외되며 치과 병·의원, 한방 병·의원은 약품비 비중이 적어 단계적으로 고려할 예정이다. 사용량 감소 대상도 외래처방 인센티브에서 입원까지 확대했다.

하지만 저가구매 노력이 큰 요양기관이라도 처방약품비가 약품비고가도지표(PCI)는 2.0이상일 경우 장려금 대상에서 제외된다. 같은 저가구매액에 대해서도 사용량 감소정도에 따라 장려금이 차등 지급된다.

즉, 기존 저가구매 인센티브가 절감액x70%였다면 저가구매 장려금은 절감액x기관별 지급률 10~30%(기본지급률 20%)가 이뤄지고, 사용량 감소 장려금은 절감액x기관별 지급률 10~50%(기본지급률 35%)가 지급되는 것이다.

저가구매 절감액과 사용량 감소 산출에서 제외되는 경우도 각각 명시됐다.

저가구매 절감액 산출에서 제외되는 경우는 △보훈환자 진료비 중 전액 국비지원 △상한금액 조정 제외제품 중 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품 △전액본인부담 의약품 △기타 복지부 장관이 별도로 정하는 경우 등이다.

사용량 감소 절감액 산출에서 제외되는 경우는 △전년도 동일기간을 포함한 사업대상 기간 중 폐업한 경우 △서면청구기관으로 변경된 경우 △요양기관 기호가 변경된 경우 △진료월이 6개월 미만인 경우 △사업대상 명세건수가 120건 미만인 경우 △사업군이 변경되거나 사업대상기관의사업군이 상이한 경우 △개설지역이 변경되거나 사업대상 기간의 개설지역이 상이한  의원의 경우 등이다. 이 외에도 명세서, 의약품 부분에서 경우에 따라 제외절감액 산출 제외가 이뤄진다.

실거래가 토대 ‘상시 약가관리’

이와 함께 공급내역을 중심으로 하는 상시 약가 인하기전 강화가 이뤄진다.

조사대상과 현지확인점검대상은 기존 요양기관에서 의약품 공급업자까지 확대됐다. 조사근거는 요양급여 청구내역에서 의약품 공급 내역을 중심으로, 현지확인권한이 의약품관리종합정보센터로 개정됐다.

시장형 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정 기준도 변경됐다.

개정 전 가중평균가격은 기준상한금액에서 가중평균가격을 뺸 금액의 80%에 해당하는 금액만큼 인하했으나 개정 후에는 가중평균으로 인하된다. 인하율은 기준상한금액의 10% 이내다.

또한 의약품 연구개발에 대한 투자 수준이 높은 제약사의 의약품은 상한금액 인하율을 30~60% 감면하던것을 혁신형 제약기업만 인하율의 30%를 감면할 예정이다.

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